Carto指导下射频消融孕妇房室结双径路伴房室结折返性心动过速一例

   妊娠期室上性心动过速发作时的处理常常较为刺手。抗心律失常药物具有影响胎儿发育及致心律失常的潜在风险[1];传统射频消融术中X射线暴露可能导致胎儿畸形或恶性肿瘤的发生,临床医生往往很难决择。随着三维标测技术的发展以及 “绿色电生理”理念的不断深入,少射线或零射线的导管消融时代已经来临,这一技术为孕妇室上性心动过速的治疗带来新思路。本文报道一例房室结双径路伴房室结折返性心动过速的孕妇在Carto指导下无射线行射频消融成功。
1临床资料
   患者,女,28岁,孕15周。因发作性心悸8年,复发加重1月余入院。患者自8年前开始间断出现心悸,突发突止,每1-2年发作1次,每次持续时间数分钟至十余分钟不等,无其他不适。近1月来,患者心悸反复发作,持续时间1小时以上,每周发作3-4次,发作时行心电图检查提示室上性心动过速,见图1。收入住院。入院查体:T 36.6℃,P 92次/分,R 18次/分,BP 126/76mmHg。双肺(-),心界大小正常,心音有力,律齐,无杂音。腹部未见异常。辅查:血常规、肝肾功、电解质均正常,超声示胎儿发育正常。
2 手术经过
   2.1导管放置:患者平卧,腹部覆盖铅裙,常规消毒、铺巾,穿刺双侧股静脉。在Carto3指引下经右股静脉缓缓送入NaviStar消融导管至下腔静脉、上腔静脉,随后在右房建模,并标测希氏束、三尖瓣环及冠状窦口。经左股静脉送入十极冠状窦标测电极导管至冠状窦口,冠状窦口到位以电极远端呈大A小V以及Carto3下消融电极标测的冠状窦位置两者相结合进行判定。再经股静脉送入四级心室电极至右心室,到位后多导电生理仪上记录到V波。见图1。建模成功及导管到位后CS1-2可以清楚地记录到大A波及小V波,心室电极清楚地记录到大V波。


   2.2 电生理检查及射频消融治疗 行心室S1S1 500ms刺激提示V-A 1:1传导,降低S1S1间期至300ms时呈VA分离。心室刺激S1S2 400ms-320ms时出现跳跃并诱发心动过速,见图2。终止心动过速,将消融导管放置于His束,诱发心动过速,此处逆A最早。诊断为房室结双径路伴房室结折返性心动过速。在冠状窦口前缘记录到小A大V,30W放电60s,消融成功,反复刺激未诱发出心动过速。


3 讨论
   本例为真正意义上的零射线射频消融,通过三维标测系统的指导,有效避免了X射线对胎儿和孕妇的损伤。虽然零射线射频消融治疗孕妇SVT早有报道[2, 3],但在实际的临床工作中,真正做到零射线射频消融的病例并不多见,因为要做到零射线不单纯是技术上的原因,主要与心动过速的类型和患者解剖结构有关。比如本例患者冠状窦电极就未能放入冠状窦内,但患者诊断AVNRT明确,对手术操作无明显影响。
   对孕妇进行射频消融治疗时,我们要尽量做到少射线或零射线,但绝不能将少射线或零射线作为强制性要求,减少透视可能使血管损伤或心脏损伤发生率增加。在放置导管的过程中必须轻柔,缓缓推送导管,遇到阻力后回撤导管,适当旋转后再推送。本例患者手术的第一步为先用消融电极在右房建模,再建立冠状窦模型,标出三尖瓣环及His束。再送入冠状窦十级电极,送入右房后,便可大致显示十极电极的位置,结合电极远端腔内电图,将十级电极放入冠状窦内。由于无X线透视,模型也不能精确显示十级电极的位置,我们的十极电极并不能放入冠状窦内。心室电极较容易放置到位,当心室电极送入右房后,在模型中调整方向,送入右心室,腔内电图呈在V波。
   由于十极电极未放入冠状窦内,我们不能了解左房激动顺序,但仍然可以行心内电生理检查,心室刺激时出现房室分离可以排除隐匿性旁路。心房程度刺激时出现跳跃现象,消融电极在His处记录到逆A最早。可以确诊为房室结双径路伴AVNRT。在Carto指引下,我们可以标记His束,也能直观清楚地显示Koch三角,准确地寻找消融靶点,使消融变得更安全。
此外,对于左侧旁路,理论同样可以在无射线下完成射频消融术。首先用消融电极在右心房建模,在模型指导下放置冠状窦电极及心室电极,值得注意的是,左侧旁路时尽量耐心将冠状窦电极放置到位。然后穿刺股动脉,将消融电极送至主动脉弓后,打弯推送导管,以倒“U”字形跨过主动脉瓣到达左心室,在Carto指引下标测二尖瓣环,然后起搏心室寻找靶点。若冠状窦电极不能到位,可以短时间透视下放置,也可以直接在Carto下行激动标测。
综上,对于反复发作的室上性心动过速的孕妇,三维指导下行射频消融术可以避免X线暴露对胎儿的影响,安全可靠。

 参 考 文 献 
[1] Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2015.
[2] Omaygenc MO, Karaca IO, Guler E, et al. Radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia in pregnancy: Ablation without fluoroscopic exposure. Heart Rhythm, 2015;12(5):1057-1061.
[3] Zuberi Z, Silberbauer J, Murgatroyd F. Successful Non-fluoroscopic Radiofrequency Ablation of Incessant Atrial Tachycardia in a High Risk Twin Pregnancy. Indian Pacing Electrophysiol J, 2014;14(1):26-31.

 


    2016/3/31 15:13:30     访问数:1338
    转载请注明:内容转载自365医学网

文内提及

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏