重视急性冠脉综合征合并消化道出血

  【摘要】近年来,随着阿司匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等抗栓手段治疗以及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的应用,急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)的死亡率及心肌梗死的发生率有了明显的下降。但另一个问题随之而来:ACS合并消化道出血(Gastrointestinal Bleeding, GIB)以及ACS抗栓治疗后发生消化道出血的发生率逐渐增加。本文主要就ACS患者GIB的发病率、危险因素、对预后的影响以及预防和治疗综述如下。
  【关键词】急性冠脉综合征;消化道出血;预防;治疗
  急性冠脉综合征(ACS)包括ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。随着阿司匹林、氯比格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等药物以及包括经皮冠状动脉介人治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)在内的血管再灌注治疗广泛应用于临床,ACS患者的临床预后显著改善,死亡率已经明显下降。消化道出血(GIB)是ACS患者最常见的非心源性并发症,而上述改善ACS患者预后的治疗手段都可能增加GIB的风险。ACS患者合并GIB,死亡率将明显增加。因此预防和治疗GIB,在ACS患者中非常重要。
一、急性冠状动脉综合征合并消化道出血的发生率
  强化的抗血小板、抗凝治疗和早期血管重建可以改善急性冠状动脉综合征(ACS)患者的预后。而出血,特别是消化道出血(GIB)是ACS患者常见的合并症。GRACE注册研究显示,ACS患者合并大出血的发生率为2.3% ~ 4.8%,最常见的出血部位为消化道,占所有出血部位的31.5%。也有回顾性的研究表明,ACS患者合并严重GIB的发生率为3%。
二、急性冠状动脉综合征合并消化道出血对预后的影响
  ACS合并GIB的患者预后差,死亡率高达36.3%,与未合并GIB的ACS患者相比具有显著差异(P < 0.0001)。但是,导致ACS合并GIB患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。Lewis等的研究显示,75%的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害,都可能增加死亡的风险。另外,出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后需停用抗血小板和抗血栓药物。由于出血和缺血事件的危险因素大多相同,而ACS高危患者需要接受最积极的药物和介入治疗,因此高危患者往往同时暴露于出血和缺血的双重危险之中。可见,ACS合并GIB患者的预后差与多种因素有关,出血只是导致预后不良的诱因之一。
三、急性冠状动脉综合征合并消化道出血的预防
  3.1 要有效识别ACS患者中发生GIB的高危患者。Al-Mallah M对3045例ACS患者的回顾性研究显示,GIB的主要预测因素为年龄、女性、肌钙蛋白-I明显升高、糖尿病、高血压、心力衰竭、不吸烟者等。Fitchett D所总结的ACS患者发生出血的主要危险因素包括:老年、肝肾功能不全、女性、低体重、贫血、凝血功能障碍、使用抗凝药物和抗血小板药物、近期的侵入性操作;而GIB的高危因素还包括:既往GIB病史、活动性消化性溃疡和炎症性疾病、既往消化性溃疡史(特别是合并溃疡并发症者)、已知的肠道息肉和恶性肿瘤、长期使用非甾体抗炎药物等。
  3.2 应根据ACS患者的危险分层选择合适的治疗方案。对于高危患者,早期侵入性治疗、氯吡格雷、肝素(包括低分子肝素)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的益处是肯定的;而对于非高危患者,以上治疗的益处并不肯定,却增加出血的风险。因此,针对不同的ACS患者选择合适的治疗方案对于预防GIB的发生非常重要。
  3.3 对于出血的高危患者,应注意以下几点:(1)尽量减少抗栓药物的使用。(2)选择合适的抗栓药物剂量。GRUSADE注册研究显示,42%的ACS患者至少接受了一种过量的抗栓药物。过高的剂量不仅增加了死亡率和出血的发生率,而且延长了住院时间。根据此研究的数据,在ACS患者中估计约15%的大出血与过度使用抗栓药物有关。因此,选择抗栓药物的合适剂量至关重要。肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量应该根据体重和肾功能进行调整。为避免选择错误的药物剂量,患者的体重应该直接测量而不是估计;对于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素,应该根据肌酐清除率决定其用量。(3)采取必要措施预防上消化道出血。Derry等的分析表明,长期使用阿司匹林所致消化道出血的发生率为2.47%,较对照组明显增高。而且阿司匹林剂量越大,出血风险就越大。以最小出血风险获得最大抗血小板益处的阿司匹林剂量为75 ~ 150 mg/日。当75 ~ 325 mg/日的阿司匹林与氯吡格雷合用时,与单独使用上述剂量的阿司匹林的比较,大出血风险明显增加(P<0.001),而致死性的出血和脑卒中并未增加。2007年美国心脏病学院/美国心脏病协会(ACC / AHA)指南认为,若患者对阿司匹林过敏或不能耐受,应该换用氯吡格雷。对于既往有消化道出血病史的患者,在单独或同时使用阿司匹林和氯吡格雷时,应加用药物(如质子泵抑制剂)来减少再出血的风险。另外,根治幽门螺旋杆菌(HP)感染也有可能降低阿司匹林相关的消化道溃疡和出血的风险。
四、急性冠状动脉综合征合并消化道出血的处理
  4.1 对于消化道出血的高危患者,要经常监测血常规、大便常规和潜血,并教育患者关注自己的大便性状。一旦发现消化道出血,应及时减少抗血小板和抗凝药物的剂量,并加强监护,积极治疗。
  4.2 ACS合并GIB的处理非常棘手。一方面,继续使用抗血小板和抗凝药物可能加重出血;而另一方面,使用全身性止血药物又有可能增加血栓的危险。因此,当ACS合并GIB时,既要停用抗血小板和抗凝药物,又不能使用全身性止血药物。ACS合并GIB时可采取的措施包括:(1)停用加重出血的药物,避免使用全身性止血药物;(2)禁食、胃肠减压、补液、输血、降低心肌耗氧量,稳定血流动力学;(3)可使用质子泵抑制剂、生长抑素等;(4)内镜下止血,可在出血灶局部使用机械或药物方法进行止血;(4)通过血管造影发现出血部位并进行局部栓塞止血。
  4.3 对于ACS合并GIB的患者,输血的疗效和安全性一直存在争议。在纠正贫血和血流动力学障碍时可能需要输血,但红细胞变性、库存血中一氧化氮的作用、血红蛋白释放氧减少以及炎性介质的增加都可能影响输血的安全性。ESC 2007年的ACS指南明确提出,对于轻至中度贫血(红细胞压积大于25 %或血红蛋白大于8 g / dl)的ACS患者,输血可预测30天死亡的风险。因此,如果血流动力学稳定,应避免输血;如果红细胞压积、血红蛋白低于上述水平,则应给予输血。
  4.4 对于ACS合并GIB患者,进行内镜检查的必要性和时机也存在着争议。虽然对GIB患者进行内镜检查的安全性和临床疗效已经得到公认,但在心肌梗死后的患者中进行内镜检查的安全性和有效性则有待进一步明确。通过内镜检查明确GIB的病因对于ACS患者非常重要,而在内镜下进行止血治疗则可避免进一步出血以及出血导致的心肌缺血。因此,合并GIB的心肌梗死后患者可从内镜检查和治疗中获益。而另一种观点则认为,内镜检查有可能增加心脏负担,增加心血管风险,在不稳定的心脏疾病患者中进行内镜检查可能导致并发症的发生。有研究显示,在30名进行了内镜检查的ACS患者中,无1例发生不良事件,而且需要强调的是,半数患者的内镜检查是在冠脉事件发生72小时内进行的,提示对ACS患者进行内镜检查是安全的。但是,由于上述研究并非随机对照试验,因此可能低估在ACS急性期进行内镜检查的风险。Cappell对200名合并GIB的心肌梗死患者在冠脉事件发生30天内进行内镜检查的安全性进行了分析,结果显示,心肌梗死患者发生内镜检查并发症的几率明显高于非心肌梗死患者。但进一步的分析显示,内镜检查并发症多见于全身状况差的患者。因此,对于ACS合并GIB的患者,是否进行内镜检查需要根据患者的全身状况来决定,对于全身状况较好的患者应该进行内镜检查以助于明确病因和指导治疗。
五、小结
  综上所述,ACS合并GIB的治疗在临床中非常棘手,临床医生应全面评估ACS合并消化道出血的风险,对于高危患者给予适当预防措施,对于已经出现消化道出血的患者联合消化内科、内镜科等相关科室全面平估出血与血栓形成的风险,权衡利弊充分个体化合理减少或停用抗血小板药物及其他抗凝药物。

    2016/3/28 14:53:42     访问数:1060
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