IVUS对弥漫性长病变的指导价值

  1998年ACC/AHA冠状动脉形态学分类标准把血管直径狭窄>50%,长度为10-20mm的病变定义为长病变,而将长度>20mm或同一冠状动脉至少1/3的血管长度吧存在≥3处病变称为弥漫性长病变[1]。根据Poiseuille定律,冠状动脉血流与管腔半径的4 次方成正比,与血管病变的长度成反比,因而冠状动脉粥样硬化的病变长度是影响冠脉血流的重要因素[2]。2005年美国ACC/AHA 经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)指南提出,弥漫性长病变属高危复杂病变,是PCI后不良事件的预测因素。弥漫性长病变的特征包括:①远端血管直径常较小,不适于行冠状动脉搭桥术;②涉及较多边支血管,PCI后可能导致边支闭塞;③常伴有迂曲、成角与钙化,增加PCI操作难度与并发症发生率;④两端管腔直径差异常较大,球囊与支架的选择要兼顾两端,对较长病变需选用不同型号的球囊或支架;⑤斑块负荷较重,易导致内膜撕裂或夹层形成,旋磨术后无复流的发生率较高;⑥PCI成功率下降,并发症与再狭窄的发生率升高。
  冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病传统的“金标准”,在评价冠状动脉狭窄程度时,通常要选择靶病变远端10mm 或近端10mm 部位的冠状动脉作为正常参考血管[3]。而对于弥漫性长病变,参照血管本身亦存在病变,这样就会低估其狭窄程度。弥漫性长病变几乎所有斑块都表现为不同程度的偏心斑块,且常合并钙化,当血管迂曲或折叠时,很难找到一个合适的体位对冠状动脉真实病变分布情况进行准确的评价。血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)能精确测定管腔、血管管径大小以及病变的狭窄程度和斑块负荷,尤其在冠状动脉弥漫性长病变、开口病变、分叉病变等冠状动脉疾病中,较冠状动脉造影具有明显优势。通过IVUS回撤系统,可准确测量斑块累及长度,明确斑块累及范围,从而精确指导支架置入。与冠状动脉造影指导下的支架植入术相对比,IVUS指导下的冠状动脉支架术在处理弥漫性长病变时具有明显的优势,IVUS检查能精确地测定冠状动脉病变近端及远端参考血管的管腔面积,有助于术者选择支架尺寸;同时,IVUS可评价支架扩张、贴壁不良以及并发症如夹层发生情况,改善支架植入即刻效果。
  研究表明,病变长度或支架长度是PCI术后再狭窄的独立预测因子。Kobayyashi等研究表明,病变长度≤20mm,大于20mm同时≤35mm,>35mm的再狭窄率分别为23.9%,34.6%和47.2%(P<0.01),无论置入单个还是多个支架,病变长度与支架术后再狭窄率均呈正相关。Kastrati等研究表明,病变长度小于15mm和大于等于15mm的患者中,支架术后6个月再狭窄率分别为27.9%和36.9%(P=0.001),一年无事件生存率分别为80.0%与73.3%(P=0.001),多元回归分析显示,病变长度,置入支架数与再狭窄风险明显相关。此外,病变越长,靶血管血运重建率越高。NACI注册研究依据病变长度将2980例患者分为3组(<10mm,10-20mm,>20mm),结果显示,三组住院事件发生率无统计学意义,长病变组1年靶血管血运重建率明显增高(分别为24.3%,30.6%和35.9%,P<0.01)。另外,支架长度与支架血栓独立相关,支架长度每增加10mm,支架血栓发生率提高12倍。弥漫性长病变置入多枚Palmaz-Schatz支架后,亚急性血栓事件发生率为8.9%,长病变(>13.5mm)是无复流的独立预测因素(OR5.1,P=0.0003)。
  研究表明,IVUS可优化弥漫性长病变支架植入效果。CRUISE研究入选2736名冠心病患者,分为两组:弥漫性长病变患者(大于或等于15mm,n=573)与非弥漫性病变患者(小于15mm,n=2163)。IVUS指导支架置入能增加最小管腔直径与管腔面积,降低9个月靶血管血运重建率(8.5% vs 15.3%,P<0.05)。TULIP研究证实在IVUS指导下,冠状动脉支架术在处理弥漫性长病变时具有显著优势。研究者共入选了144例冠状动脉病变长度大于20mm的患者,一组患者(n=73)随机接受IVUS指导的冠状动脉支架植入治疗,另一组(n=71)随机接受冠状动脉造影指导的冠状动脉支架植入术。主要观察终点为术后6个月时支架的最小管腔直径与严重心脏不良事件(包括死亡、心梗、靶病变血运重建)的发生率。结果发现: IVUS指导组患者最小管腔直径明显大于冠状动脉造影组(1.82±0.53mm vs 1.51±0.71mm,P=0.04),靶病变血运重建率(4% vs. 14%,P=0.037)和主要不良心血管事件发生率(6% vs 20%,P=0.01)明显低于冠状动脉造影组患者。IVUS-XPL研究亦表明IVUS指导弥漫性长病变药物洗脱支架置入可获得更好的临床转归。IVUS-XPL为多中心随机临床试验,入选患者被随机分为IVUS指导组(n=700)和冠状动脉造影组n=700),主要终点为MACE发生率,包括1年内心源性死亡,靶病变相关的心肌梗死,靶病变血运重建。结果发现,IVUS指导组MACE发生率(2.9% vs 5.8%, P=0.007 )和靶病变血运重建率(2.5% vs 5.0%,P.02)明显低于冠状动脉造影指导组。
  冠状动脉弥漫性长病变斑块负荷较重,伴有迂曲、成角、钙化,涉及多条边支血管,传统的冠状动脉造影常低估血管管腔的狭窄程度,难以确定血管参考直径。IVUS可准确判断病变性质,精确测定管腔面积和斑块负荷,在弥漫性长病变的诊断治疗中具有十分显著的优势,并已得到了大量临床研究的验证,其潜在优势与不足还需更多前瞻性研究的证实。

    2016/3/25 9:46:50     访问数:1347
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