杂交手术电极拔除急性重度三尖瓣返流一例

作者:昃峰[1] 吴寸草[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  患者男,64岁,11年前因三度房室阻滞植入VVI起搏器治疗,术后患者无不适未常规随访。1年前因起搏器电池耗竭更换起搏器,1月前出现起搏器囊袋渗液及起搏器外露,入我院治疗。患者入院心电图示:窦性心律,三度房室阻滞,心室起搏心律,V1导联Rs型(图1红色箭头所示),I导联rS型。起搏参数:心室起搏阈值3.0V(脉宽0.5ms),心室电极阻抗422Ω。患者自述无胸闷、胸痛等不适,胸部后前位X片(图2-A)、心脏CT(图2-B)及超声心动(图2-C)均不能排除右室起搏电极导线穿孔可能。后应用内外科联合杂交手术方式移除植入装置。患者经静脉全麻,在心脏外科开胸打开心包直视保护下,应用锁定钢丝自上腔静脉途径拔除右室起搏电极导线。术中证实右室起搏电极导线无穿孔(图2-D)。植入装置成功移除后,患者术后1小时反复出现低血压,中心静脉压升高,室速、室颤发作,反复电击无效,但心包引流管未见明显渗血。经食道超声提示三尖瓣大量返流(图3)。给予再次开胸体外循环行三尖瓣修补术,术中切开右心耳,可见三尖瓣后瓣腱索断裂(图4-A)造成三尖瓣大量返流(图4-B)。修补术后经食道超声提示患者三尖瓣轻度返流,术后恢复良好。


  图1 患者入院心电图。窦性心律,三度房室阻滞(可见房室分离),心室起搏心律60次/分。V1导联(Rs型)呈类右束支阻滞图形(红色箭头),I导联呈rS型。

  图2 A图为胸部后前位X线影像,右室起搏电极导线位置偏低。B图为心脏CT影像,起搏电极导线仍位于右室心尖部,心包腔内未见明显渗出或钙化灶。C图为心尖四腔标准切面超声心动图影像,心包腔内无液性暗区,起搏电极导线未见穿孔。D图为胸部正中小切口,打开壁层心包后暴露心尖部,直视下未见明显的起搏电极导线穿出心肌。RV=右心室,LV=左心室,RA=右心房,LA=左心房。

  图3 术后经食道超声图像。A图可见收缩期三尖瓣大量返流。B图 黄色箭头示术中植入的临时起搏电极导线,红色箭头示三尖瓣断裂的腱索或乳头肌在收缩期随返流入右心房。

  图4 体外循环三尖瓣修补术。
  A图黑色箭头所示断裂的腱索(后瓣)。术中应用心包补片技术,修补撕裂的瓣膜。

讨论
  目前关于起搏电极导线拔除后三尖瓣返流的报道相对较少,尚无内外科杂交术式移除植入装置致三尖瓣大量返流的报道。本文从以下四个方面分析其诊治过程。
1、VVI起搏呈类右束支阻滞心电图分析
  该患者入院VVI起搏心电图表现为类右束支阻滞图形(图1),同时起搏阈值升高,应当考虑患者右室起搏电极导线穿孔或者植入位置异常的可能(植入心中静脉或通过缺损的房间隔植入左室),其后影像学排除了植入部位异常的可能;手术证实患者右室起搏电极并未穿孔,仍位于右室心尖部(图2-D)。
  有文献证实,少部分患者VVI起搏,其它检查明确起搏电极导线位于右室,但起搏心电图可以表现为右束支阻滞图形。另外,右室心尖部起搏心电图可以表现“假性右束支阻滞图形”,V1导联表现为类右束支阻滞图形(R波)[1],而I导联却表现为左束支阻滞的图形即I导联无S波。该例患者心电图I导联存在深大的S波,V1导联呈Rs型,是明确的右束支阻滞图形。
  对于右束支阻滞图形,患者是正常的右室起搏图形还是误入左室时的心电图鉴别诊断方面的研究较少。目前对于VVI起搏表现为右束支阻滞图形的解释有如下几种假说:①间隔右室侧解剖及电学特性与左室相同,所以激动刺激这些部位,会产生右束支阻滞的图形。②起搏刺激激动右束支后,逆向激动希氏束,左束支先激动左室。③右室传导系统阻滞或右室心肌激动延迟,左室优先激动,表现为右束支阻滞图形。④左右室之间存在不正常的传导通路,刺激右室心尖部首先激动左室。并非所有的右室心尖部起搏呈右束支阻滞图形可以应用上述假说来解释。单纯应用心电图鉴别是否穿孔或者误入左室相对困难,应当结合临床表现及其他影像学综合判断。
2、心脏穿孔分析
  文献报道,早期心脏穿孔的发生率为5%~7%[2];随着现代起搏导线的应用以及置入技术的改进,并发症明显减少,美国一项起搏器植入研究显示心脏穿孔总发生率为1.2%。迟发的心脏穿孔是指起搏器植入1月以上发生心脏穿孔,是起搏器相对少见的并发症。明显的起搏电极穿孔,普通X线影像即可诊断,急性穿孔往往伴随胸痛、电极刺激局部肌肉,血流动力学异常可以出现心包填塞的症状,迟发的心脏穿孔症状不明显,可以仅表现为起搏及感知的异常。该患者起搏器植入时间长,无明显症状,但是存在起搏阈值升高,结合X线影像,不能排除患者起搏电极导线迟发穿孔可能,超声及心脏CT存在伪影的干扰,并未明确诊断,给临床决策带来一定得困难。在临床诊疗中应当结合患者病情全面分析,做出最合理的决策。
3、杂交手术应用与选择
  目前如何处理起搏电极穿孔,尚无明确规范。文献报道的方法各不相同。为防止拔除过程中被动电极头端损伤周围组织,通常选择内外科联合杂交手术方式:首先开胸暴露起搏电极头端,剪断电极头端,后自静脉途径拔除电极。
  该患者植入年限长,不能除外起搏电极导线穿孔的可能;另外,患者存在明确的囊袋感染是电极拔除的I类适应证,所以选择杂交手术的方式最为安全。手术方式为:首先静脉全麻,选择胸骨正中3~4肋间正中小切口(长约10cm),暴露心脏,打开壁层心包,暴露心尖部,术中证实起搏导线并未发生穿孔。遂在直视保护下经静脉成功拔除起搏电极导线。联合心胸外科行杂交手术拔除起搏电极导线的方法切口小,且安全有效,如果患者出现急性心脏破裂外科可以给予及时的止血及修补。对于部分电极植入时间长,心脏穿孔高风险的患者,可以选择联合心胸外科行杂交手术,既可以保证手术的安全性,又将手术的创伤降至最小。
4、电极拔除后三尖瓣急性大量分流分析
  该患者经静脉成功拔除起搏电极导线后,反复出现低血压状态,中心静脉压升高,同时出现反复室速、室颤,多次电击无效。术后出现此类紧急情况首先考虑几方面原因:①心包填塞;②心脏瓣膜结构破坏;③急性肺栓塞。该患者行杂交手术,心包已经打开,引流管内未见明显渗血、渗液,心包填塞可以排除;另外患者术前超声提示心腔内及导线处无明显的赘生物,急性肺栓塞可能性小;行食道超声检查示三尖瓣大量返流。急性重度三尖瓣返流,导致右心室射血减少,右心扩大,临床表现为右心急性衰竭,左心排血不足,导致血压明显下降,从而导致了反复室速、室颤的发生,且药物及电击无效。后在体外循环支持下,行三尖瓣修补术。
  目前关于电极拔除后急性三尖瓣损伤及返流的报道相对较少,多为慢性三尖瓣返流。大由于部分三尖瓣轻中度返流的患者无明显症状,血流动力学稳定,所以电极拔除术后三尖瓣返流的发生率往往被低估。Sohail等[3]研究了163例囊袋感染患者,经静脉电极拔除后,仅有2例需要外科处理。Roux等[4]研究发现,177例电极拔除患者仅1例需要外科修补。另一项电极拔除后超声研究发现[5],电极拔除术后三尖瓣返流的发生率为14.5%(45/311),其中仅2例发生血流动力学障碍。
  起搏电极导线拔除后急性三尖瓣返流的发生往往与电极植入时间长,电极导线与三尖瓣粘连相关。一组起搏器植入患者尸检研究结果显示[6]:心室电极与三尖瓣粘连或穿过三尖瓣腱索的发生率为46%,该组患者平均植入年限为4.0±3.3年,这一数据为起搏感染电极拔除提供了可靠的依据及警示作用,应当重视电极拔除术后瓣膜损伤情况。一项208例患者心室电极经静脉拔除资料显示[7],三尖瓣返流的发生率为9.1%,严重三尖瓣返流发生率为6.7%,平均随访17.9月,存在三尖瓣返流患者死亡率高达31.6%,而术后无三尖瓣返流患者死亡率仅为13.7%。因此,应当重视电极拔除术后三尖瓣返流的发生。
  总之,起搏器囊袋感染患者电极拔除后应当重视三尖瓣返流的发生,特别是植入年限长,年龄大的患者。罞
    2016/3/22 16:36:49     访问数:1108
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏