先天性心脏病右心衰竭的诊治策略

作者:李江[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

   先天性心脏病在中国是PAH最常见的肺动脉高压的原因。在全国大部分地区,以VSD比例最高(30.4-59%),ASD(18-39.8%),PDA(5-14.9%),Fallot(3.8%),PS等。成年先心病以左向右分流的非紫绀性心脏病患者多见,由于心内或大动脉水平分流的存在,常造成心脏结构的改变,如ASD长期左向右分流可引起右室容量负荷过重造成右房室扩大,VSD、PDA还可导致左室的后负荷的增加造成左室的扩大和肥厚。在我国先天性心脏病是肺动脉高压的最主要原因。右心衰竭是未纠正先天性心脏病死亡最主要的原因。
   正常右心室结构复杂,其心腔呈一个不规则的几何体,流入道和流出道不在同一平面,且肌小梁粗大,心内膜边缘不规则。心脏横切面右心室呈新月形、而左心室大呈椭圆形。右心衰时右心室明显扩大,室间隔明显左移,使左心室缩小呈D形,使左室心输出量进一步减少。右心室壁薄2~5 mm(≈1/3左心室),舒张末期心室容积高于左室(右室49~101ml/m2与左室44~89ml/m2),右室顺应性比左室高,而收缩性较左室低(RVEF 40~68%>45%,LVEF57~74%>50%)。右室为容量器官(相对左心泵器官),耐受容量负荷却对压力负荷不耐受,如房缺,尽管右心室受到较长时间容量负荷增加的刺激,其收缩功能并没有明显的改变;右室对后负荷增加敏感,中~重度肺动脉高压常导致右室扩张和右心衰竭。
   先心病所致的右心衰竭的病因主要有:①右室容量负荷过重,如房间隔缺损、肺静脉异常引流、室间隔缺损以及继发肺高压所致的三尖瓣返流、肺动脉瓣返流等;②右心后负荷过重:肺动脉瓣或肺动脉狭窄、PDA,Fallot三或四联征,以及相关性先心病疾病所致的肺动脉高压。PAH-CHD 临床分为 ES、PAH 合并体-肺分流、PAH 合并 小型 CHD 和术后 PAH 四类(详见表1)。○3由于右室的扩大以及压力的增高导致右室心肌缺血甚至梗死,右心心肌细胞的损伤和梗死从而导致收缩舒张功能的进一步下降。

右心衰竭的定义及分期
  右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和/或舒张功能障碍,不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心衰竭的诊断至少具备两个特征:与右心衰竭一致的症状与体征;右心结构和/或功能异常,或有右心内压增加的客观依据。3右心衰关键的血流动力学异常室是低心排血量及体循环静脉淤血。
   右心功能不全临床表现:右心衰是个逐渐发展的过程,从无症状、右心功能不全到难治性右心衰,这个过程原发疾病密切相关,如左向右分流造成的艾森曼格综合症患者出现右心衰竭后可很长时间存活,而由特发性肺动脉高压引起的难治性右心衰则需要行心肺移植术,右心功能才能明显好转。右心功能不全分为四期:
   A期- 存在导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化或心衰症状,即对应于左心衰分期的“前心衰阶段”。
   B期- 有心脏结构变化或右心功能不全、但无右心衰症状,即对应于左心衰分期的“前临床心衰阶段”,如大多数的无症状先心病患者无症状时处于此期;
   C期- 出现右心衰症状和体征,即对应于左心室分期的“临床心衰期”,表现为体循环淤血(如浮肿腹水、颈静脉充盈)、低心排血量(心悸疲劳及运动耐量下降、低血压等)、缺氧发绀以及各种心律失常;
   D期- 难治性右心衰,需要特殊干预治疗,即对应于左心衰分期的“难治性心衰阶段”,表现为即便接受了最充分药物治疗、介入治疗或外科手术,静息状态下仍有显著症状。
右心衰竭的临床表现及诊断
   右心衰的常见临床表现包括:①液体潴留,如外周水肿、腹水、全身性水肿等;②心脏收缩储备能力下降及心排量减少,表现为运动耐量减退、乏力、疲劳等;③房性或室性心律失常;④心室充盈受限的症状、体征,如颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性等;⑤肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。
根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》,右心衰竭诊断标准建议如下:
   1. 存在可能导致右心衰竭的病因。包括左心衰竭、肺动脉高压(包括COPD所致)、右室心肌病变(包括右心室梗死,限制性心肌病和致心律失常右室心肌病等)、心脏瓣膜病变,以及严重复杂先天性心脏病等。
   2. 存在右心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降,乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象,肝脏增大,中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包  积液)和外周水肿等。
   3. 存在右心结构和/或功能异常和心腔内压力增高的客观证据。主要来自影像学检查,包括超声心动图,核素,磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。
评价右心室功能和右心衰的常用参数指标
  评价右心室功能和右心衰的常用参数指标有①超声心动图评估右室收缩功能参数,如右心室射血分数(right ventricular ejection fraction,RVEF)、右心室面积变化指数、右房室瓣环收缩期运动幅度;右心室心肌工作指数;三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、三尖瓣减速时间(DT)、斑点示踪右室三维重建、组织多普勒心肌功能指数及右心室面积变化指数等;右心室扩张,包括与左心室相关或无关的右心室扩张、右心房大小;右房室瓣反流;②血流动力学参数,右心导管检查如右房压、心排血指数、最大压力-时间变化函数(dP/dt);③压力-容积相关参数,如心室顺应性、前负荷补充搏功;④舒张期充盈参数;⑤心电生理指标,如心律失常、刺激诱导的室性心动过速、QRS间期、心率变异性等;⑥神经激素及细胞因子,包括B型钠尿肽(BNP)、去甲肾上腺素、内皮素、肿瘤坏死因子等。
先心病右心衰的治疗措施
一、原发病治疗/手术治疗
  对于有手术指征的先心病患者尽早手术纠正先天性缺损有利于预防和治疗右心衰竭。对于没有肺动脉高压的先心病患者及时手术治疗可以取得很好的效果。但对于合并有肺动脉高压的先心病患者的手术指征目前没有统一的标准。目前认为对合并PAH的先心病患者要行右心导管检查术,这是判断患者能否手术治疗和预后的最重要检查方法。PAH-CHD 患者必须同时测量左、右心系统各腔室压力和血氧含量以及 PWP。使用左心房压或左心室舒张末压替代 PAWP。通 常采用 Fick 法计算心输出量,然后计算 Qp/Qs、肺血管阻力 ( pulmonary vascular resistance,PVR) 、Rp/Rs 等 指 标。PVR 是国际上衡量手术指征的重要指标之一。此外,Pp/Ps 和 PVR 指数[PVRI = PVR × 体表面积( Wood 单位·m2 ) ]也是主要评估指标。
   另外,通过吸入选择性肺血管扩张剂进行急性肺血管反应试验,评价肺血管反应性和病变严重程度,对判断患者预后具有重要作用。建议对重度 PAH 同时 Qp/Qs≤1. 5 的患者实施急性肺血管扩张试验。 若 PVR 显著升高,即使Qp/Qs > 1. 5,也可考虑行急性肺血管 扩张试验,以判断患者预后。阳性标准为同时满足以下三个条件:1,平 均 肺 动 脉 压 (mPAP) 下降幅度≥10 mmHg;2、mPAP绝对值降至 40 mmHg 以下;3、心输出量( cardiac output,CO) 不变或者增加。PAH-CHD 尚无统一阳性标准。如PAH-CHD 血管扩张实验阴性,所有 PAH-CHD 均不能从钙通道阻滞剂治疗中获益。故对 PAH-CHD 而言,急性肺血管扩张试验仅用于预后评估,通常认为吸入 NO 后 PVR 下降 33% 以上,术 后出现右心衰竭可能性小。急性肺血管扩张试 验也可用于手术预后评估,如试验后血流动力学同时达到以 下几项标准,可考虑手术矫治: ( 1) PVRI 下降 20% ; ( 2) Rp/Rs 下降约 20% ; ( 3) 试验后 PVRI < 6 Wood 单位·m2 ; ( 4) 试验后 Rp/Rs < 0. 3。
   根据PAH 程度决定PAH-CHD 治疗方案: 对于动力型PAH 患者,手术关闭缺损是解决PAH 的根本方法; 阻力型PAH 可采用靶向药物治疗和心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术; 对于直接关闭缺损危险性大的“边缘型”PAH患者,可先给予靶向药物治疗或行封堵试验,观察血流动力学变化,然后确定治疗方案。
二、 基础治疗
1、一般治疗措施
  主要目的是改善右心功能和防治血栓形成,对肺血管病变并无作用。包括控制液体潴留、限制钠盐摄入(<2 g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂等。合并肺高压的右心衰患者分级体力活动可能有益,慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高其运动能力及生活质量;晕厥可能与等长运动相关,应予以限制或避免;合并右心衰的妊娠妇女及其胎儿有较高的死亡率,尤其在妊娠4~6个月及分娩过程中风险最高。因此建议合并肺高压的患者避孕。 ( 1) 洋地黄类: 常用制剂有地高辛和西地兰,可增强心肌收缩力,改善右心功能,并减慢心率。由于患者右心功能差,肝代谢能力降低,建议采用小剂量给药方式。( 2 ) 利尿剂: 减轻右心负荷,推荐小剂量使用。对于发绀患者,若血红蛋白显著升高,不建议长期使用利尿剂。( 3) 抗凝药物: 主要针对原位血栓,并防止肺动脉血栓形成。常用药物为华法林,建议从小剂量开始使用,逐渐加量,将国际标准化比值( international normalized ratio, INR) 维持在1. 5 ~ 2. 5。咯血患者忌用。( 4) 多巴胺和多巴酚丁胺: 是治疗重度右心功能衰竭的首选药物,血压偏低首选多巴胺,血压较高首选多巴酚丁胺。两种药物的推荐起始剂量为2 μg /( kg·min) ,逐渐加量至8 μg /( kg·min) 。根据患者具体情况可选择其中一种或联合使用。
2、 靶向药物治疗  此治疗主要针对阻力型PAH 而言。
   目前有如下四类,总体选择原则与其他类型PAH 相似,强调依据世界卫生组织( WHO) 功能分级进行选择。但PAH-CHD 与其他PAH 存在显著差别。因此,主要讨论PAH-CHD 靶向治疗特点与循证依据。
   2. 1 前列环素类药物前列环素可抑制血管平滑肌细胞生长和血小板聚集,使血管平滑肌细胞内环腺苷酸( cyclic adenosine monophosphate, cAMP) 增加而松弛血管。目前国内仅有吸入型伊洛前列素、贝前列素片和曲前列尼尔注射剂三种制剂,国外还有依前列醇。( 1) 依前列醇: 长期应用依前列醇治疗纽约心功能分级( new york heart functionassessment,NYHA) Ⅲ ~Ⅳ级的PAH 患者,可改善活动能力、血流动力学及生存率,应用依前列醇治疗特发性PAH 患者,1、2 和3 年生存率分别为87. 8%、76. 3% 和62. 8%。雾化吸入依前列醇对治疗PAH 也有效,但其半衰期短,需持续吸入,浓度为10 ~ 50 ng /( kg·min) 。虽然无多中心大规模临床对照试验证据,但小样本临床研究显示,依前列醇治疗PAH-CHD 同样效果良好。而且,即使婴幼儿应用也非常安全。( 2) 曲前列尼尔( 曲前列环素) : 是一种长效前列腺Ⅰ-2 类似物,作用时间长达3 h。美国批准其治疗NYHA 心功能Ⅱ ~ Ⅳ级PAH 患者,欧洲批准其用于NYHA心功能Ⅱ ~Ⅲ级PAH 患者。研究显示,皮下注射曲前列尼尔治疗NYHA 心功能Ⅱ ~ Ⅲ级的特发性肺动脉高压( idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH) 、PAH-CHD和结缔组织病相关性PAH 患者,临床表现均显著改善。与依前列醇一样,也可安全应用于婴幼儿。曲前列尼尔口服制剂用于治疗PAH。( 3) 伊洛前列素:伊洛前列素化学性质稳定,雾化吸入后可选择性作用于肺血管。推荐剂量为10 ~ 20 μg /次,6 ~ 9 次/d。雾化吸入伊洛前列素治疗后,PAH 患者2 年生存率为91%,高于历史对照人群的预期生存率63%。治疗PAH-CHD 耐受性良好,且能改善患者生活质量、右心室功能和运动耐量。( 4)贝前列素: 贝前列素口服可改善PAH 患者活动能力与症状,但血流动力学与心功能分级无显著改善,治疗PAH 存在争议。既往认为其疗效随用药时间延长而降低,但最近日本有研究显示,口服大剂量贝前列素治疗特发性和结缔组织病相关性PAH 长期效果良好,但无证据显示PAH-CHD 可从中获益。
   2. 2 内皮素受体拮抗剂内皮素-1 ( endothelin-1,ET-1)通过ET-A 受体和ET-B 受体起作用。目前,双重受体拮抗剂有波生坦和马西替坦两种,而选择性ET-A 受体拮抗剂仅有安立生坦。( 1) 波生坦: 成人第1 个月62. 5 mg /次、每日2 次,若无不良反应,则增至125 mg /次、每日2 次, 20 ~ 40 kg和10 ~ 20 kg 体重患者的剂量分别为正常体重成人的1 /2 和1 /4。研究显示,波生坦可改善ES 患者运动能力和血流动力学。研究发现,使用4 年之久,患者运动耐力和生活质量仍呈改善状态。波生坦的主要不良反应为影响肝功能,建议使用本药的患者长期监测肝功能。( 2) 安立生坦:对ET-A 受体拮抗作用较ET-B 受体强4000 倍,可以显著改善PAH 患者血流动力学、生活质量和生存期,对肝功能无显著影响。推荐剂量为5 ~ 10 mg /次,每日1 次。( 3) 马西替坦: 作为双重受体阻滞剂,在减轻肺纤维化,阻断内皮素受体方面显著强于波生坦,而且对胆盐排出泵无阻断作用。欧美国家已批准可用于PAH 治疗,推荐剂量为10mg /次,每日1 次。
   2. 3 磷酸二酯酶-5 ( phosphodiesterase-5,PDE-5) 抑制剂PDE-5 抑制剂通过抑制环鸟苷酸( cyclic guanosinemonophosphate,cGMP) 分解,增加NO 含量而起作用。( 1) 西地那非: 多个研究显示,西地那非治疗PAH-CHD 安全有效。其作用特点是疗效随时间延长而降低,需加大剂量方可维持疗效,但随着剂量加大,不良反应也增多,尤其是17 岁以下患者。因此,目前欧美国家不推荐采用大剂量方式治疗PAH。欧洲药监局批准剂量如下: 体重> 20 kg患者, 20 mg /次,每日3 次,口服; 体重≤20 kg 患者,10 mg /次,每日3 次,口服。此外,西地那非也可用于预防停止吸入NO 时的PAP 反弹。( 2) 伐地那非和他达拉非: 在PAH 患者中,伐地那非在初期显示出最大的快速效应,但缺乏像西地那非和他达拉非那样的肺选择性,他达拉非对肺血管的扩张反应最为持久; 与西地那非相比,伐地那非和他达拉非并不能提高动脉氧合作用。目前,伐地那非尚未批准用于PAH 治疗,也无治疗PAH-CHD 证据。他达拉非已被美国FDA 批准用于PAH 治疗,推荐剂量40 mg /次,每日1 次,口服。但国内多为10 ~ 20 mg /d。有研究显示,他达拉非治疗PAH-CHD 效果良好,且治疗儿童患者同样安全有效。注意事项: PDE-5 抑制剂不良反应包括头痛、脸红、消化不良和低血压,与硝酸酯类、抗高血压药同时服用可致严重低血压。
   2. 4 鸟苷酸环化酶激动剂能够直接刺激鸟苷酸环化酶,增强其对低水平NO 敏感性。目前唯一试剂为利奥西胍( riociguat) ,对PAH 和血栓栓塞性PH 均有效,已获美国FDA 批准用于PAH 治疗。治疗开始剂量为1 mg /次,每日3 次,每间隔不短于2 周的时间增加0. 5 mg,直至最大耐受剂量2. 5 mg。目前尚无针对利奥西胍治疗PAH-CHD的临床试验。
   2. 5 联合治疗联合作用机制不同的药物,理论上可以增强治疗效果,但具体如何联合以达到最佳效果,目前尚无明确证据,其安全性和性价比也有待进一步研究。证据比较充分的是,前列环素类与PDE-5 抑制剂联合应用安全、有效,而其他联合治疗是否有效尚有争议。
3、维持窦性节律
  维持窦性节律及控制心室率对右心衰患者尤为重要。高度房室传导阻滞或房颤可影响血流动力学。根据病情变化可考虑房室顺序起搏或电复律(快速型心律失常)。
4、右心室再同步化治疗
   右心室再同步化治疗处于起步阶段,部分研究显示其可改善血流动力学状态、提高RVEF,今后研究重点应在长期生存率、起搏部位和模式选择等方面。 5555
5、预防猝死
  对右心衰患者猝死风险的评估仍有困难。现有相关研究主要集中在ARVD及法洛四联症。法洛四联症患者QRS间期延长(≥180 ms)对预测持续性室速和猝死有较好的敏感性,但特异性稍差。治疗右心衰原发病可改善室性心动过速或猝死的发生率。埋藏式心律转复除颤器(ICD)适用于ARVD、高危因素患者(既往有心搏骤停史、持续性室速发作史、室速发作高危患者)等。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。
6、房间隔造口术
  在肺高压中治疗效果尚不确切,仅见于个案报道或小型回顾性研究。右房压>20 mmHg、肺血管阻力>55 Wood单位、1年生存率预计<40%患者不推荐应用。
7、 心脏移植、心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修
   补术为治疗ES 终极手段,术后免疫排斥反应多见,尚无与靶向药物治疗比较资料。鉴于肺移植5 年存活率仅50% 的事实,仅推荐终末期ES 且各种靶向药物治疗无效的患者进行此项治疗。
8、右心室辅助装置
  急性右心衰患者且药物治疗无效,右心室辅助装置可提供短期支持以缓解或等待手术治疗。永久植入辅助装置则暂无相关研究。

参考文献
1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.右心衰竭诊断和治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2012; 40(6):449-461.365医学网 转载请注明
2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志. 2014; 42(2):98-122.365医学网 转载请注明
3.Galie N,Corris PA,Frost A,et a1.Updated treatment algorithm of pulmonary aterial hypertension.J Am Coll Cardiol. 2013,62:D60—72.365医学4.TG MD, Yang KC, Brittain E, et al. Ventricular Myocardial Biomarkers in Human Heart Failure.  Journal of Cardiac Failure. 2015;21(5): 398–411.
5, 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal.2015,36:2921-2964.
6,2015 年先天性心脏病相关性肺动脉高压  诊治中国专家共识中国介入心脏病学杂志2015 年2 月第23 卷第2 期 61-69


 


    2016/3/20 9:51:14     访问数:1819
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏