功能性三尖瓣返流及其相关因素

   三尖瓣返流(TR)可大致分为两种,器质性三尖瓣返流,和功能性三尖瓣返流(FTR )。器质性三尖瓣返流为瓣膜的器质性病变,仅占所有重度三尖瓣返流的8%-10% [1],因此临床上FTR更为常见。本文就三尖瓣的结构与病理生理特点及影响三尖瓣返流相关因素进行综述。
一、三尖瓣的解剖学特点
   三尖瓣位于右房室之间,是心脏四个瓣膜中最大的一个,它由三个瓣叶组成:前瓣,后瓣,间隔瓣,每两个瓣叶之间分别由前后瓣联合,前间隔瓣联合以及后间隔瓣联合连接 。三个瓣叶固定在三尖瓣纤维环上,前瓣和后瓣从右室游离壁发出,间隔瓣从室间隔膜部上方的三尖瓣环发出。由于间隔瓣的位置在纤维三角之间,位置相对固定,因此三尖瓣环的扩大主要发生游离壁。大约有25条腱索将三个瓣叶锚定在前乳头肌和后乳头肌上 [2]。三尖瓣是一个非平面,椭圆形,马鞍样的结构,其后侧部指向右室的尖部,是三尖瓣的最低点,前间部为最高点 [3,4]。
二、三尖瓣返流的病理生理特点
   三尖瓣在心室收缩时的闭合是一个动态而复杂的过程,需要各瓣叶,乳头肌,腱索的协调配合。引起TR最重要的病因是由左心疾病引起的右心室变形,扩大及三尖瓣功能不全 [5, 6]。其病理生理过程大致可分为三个阶段 [7]。第一阶段,由于右室压力负荷或者容量符合的增加,右心室的逐渐扩大引起三尖瓣环的扩大,此时TR的出现取决于瓣环扩大的程度 [8];第二阶段,随着右心室和瓣环的逐渐扩大,由于瓣叶间闭合功能衰退,显著的TR将出现 [9];第三阶段,右心室进行性的扩大和离心变形,在乳头肌及腱索的牵拉作用下,瓣叶发生栓束 [10]。
三、影响三尖瓣返流的相关因素
1、右心室结构功能改变
   各类左向右分流先天性心脏病,肺动脉高压,左心疾病如二尖瓣狭窄或关闭不全等是引起TR常见的原发性疾病 [11, 12]。这些疾病可通过肺动脉或左向右分流通路逐渐增加右心室的容量负荷或压力负荷,进而使右心室逐渐扩大,然而右心室的扩大并非导致TR的直接原因。随着右心室的逐渐扩大,三尖瓣环也逐渐扩大,同时变得越来越倾向圆形,平面结构,进而影响了三尖瓣瓣叶的正常接合 [13]。这些继发于右心室扩大而产生的三尖瓣结构的变化才是引起TR的直接原因 [14]。
2、三尖瓣结构功能改变
   右心扩大导致瓣环扩大,继而导致瓣膜栓束是引起TR的重要病理生理过程 [7]。Topilsky等[15]人认为瓣环扩大和瓣膜收缩时帐篷样改变不同程度的结合是所有不同类型FTR的基本机制。起源于能导致肺动脉高压的左心疾病的FTR主要是由于瓣膜收缩时帐篷样改变,而无肺动脉高压的FTR则主要是瓣环的扩大。而这些病理生理改变即便在修复原发疾病后依然存在[16]。
   此外瓣环的大小在TR的病理生理改变中也起着重要的作用[17, 18],甚至有学者认为三尖瓣前瓣和后瓣的扩大程度决定三尖瓣的返流程度[19]。最近有学者研究发现三尖瓣环大小也是房间隔缺损封堵术后TR复发的独立预测因子,当术前患者三尖瓣大小>3.5cm,其术后TR的风险将是<3.5cm患者的6倍 [20]。因而目前许多学者已经将瓣环大小作为是否进行三尖瓣手术干预的重要指标之一,欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)提出以三尖瓣瓣环径/体表面积>21mm/m2或单纯瓣环径>40mm同时伴有轻度到中度TR作为行三尖瓣治疗的指征,并得到了广泛的认同 [21]。
   近年来,有研究者发现瓣叶栓束时和瓣环平面形成的角度也是瓣环几何结构改变的重要指标,能很好的评估患者TR。Park等研究者在分析影响患者FTR的多因素分析中发现在三个瓣叶中间隔瓣和瓣环平面形成的角度与TR的严重程度有明显的负相关性(r=0.46,P<0.05) [10]。
3、肺动脉高压
   肺动脉高压在TR的病理生理变化中扮演着重要的角色,它通过增加右心室压力负荷改变右心室功能和几何构型,继而影响三尖瓣瓣环大小和瓣叶的栓束,导致继发性的TR [12]。同时这也是引起TR最常见的原因 [22]。有研究者认为认为肺动脉高压的严重程度是TR严重程度的决定因素之一[10]。Mutlak等[14]研究者发现肺动脉收缩期压力的升高和TR的严重程度相关,但同时也指出许多肺动脉压力明显升高的病人仅有轻度的TR。因此肺动脉高压病并非TR的必要因素。但肺动脉高压是房间隔缺损封堵术后甚至是三尖瓣成形术后残存TR的重要预测因子[23]。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)2006年关于三尖瓣返流管理中认为肺动脉收缩期压力低于60mmHg的无症状三尖瓣返流患者不建议行三尖瓣置换术或三尖瓣成形术 [22]。
   房间隔缺损病人因增加了肺循环的容量负荷逐渐引起肺动脉高压 [24]。有研究发现即便行房间隔缺损封堵术后,肺动脉高压的状况并没有得到明显地改善 [23],仍然可以继续影响右心室和三尖瓣的结构功能。
4、左心室结构功能改变
   TR虽然发生在右心,但是有研究表明,左心室的结构及功能改变也能影响三尖瓣的返流。当左心室收缩功能下降时,在容量荷符合或压力负荷的作用下,左心腔扩大而变成类椭圆结构,而左心室结构和功能的改变可以通过肺动脉压力的改变,室间隔,心包影响右心室结构和功能 [25]。有研究者利用构建动物模型也表明左心室的结构功能变化对右心室结构、功能、右心室收缩末压、肺动脉血流产生明显的影响 [26, 27]。然而一些研究对左心大小对术后TR的作用却得到一个相反的结果[23, 28]。可见左心室功能及结构对TR的影响依然需要进一步的研究论证。
5、房颤
   房颤在继发性三尖瓣返流的病理生理过程中也是一个重要的因素,慢性房颤可增加右房甚至是右室的容量负荷,并进一步使三尖瓣环增大同时不引起肺动脉高压,最终导致TR的发生[29]。有研究者甚至发现房颤可影响到二尖瓣术后TR的发生 [30]。然而Toyono在多因素分析房间隔缺损术后TR的预测因子中,房颤却没有发挥出相似的作用 [23]。房颤在TR中的作用需要更多的研究去分析探索。
   总上所述,目前FTR在患者预后,生活质量等方面产生着重要的影响,正逐渐引起临床工作者的重视。TR是一个多因素相互作用的结果,涉及右心室功能几何构型,瓣环自身的机构功能变化,肺动脉压力,心律失常,甚至是左心机构和功能变化等多种因素的影响。

参考文献
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