靶向降肺动脉压药在先心病合并重度肺高压的治疗价值

目的:总结肺动脉靶向药物对先天性心脏病合并重度肺动脉高压患者围术期的治疗效果,提出肺动脉高压靶向的重要性和必要性。
方法:2010年8月至2015年10月,共收治42例患者,其中男18例,女24例,年龄18-59岁(平均27岁),肺动脉压与主动脉压比值(APA/AOP)0.75-1.0,肺血管阻力(PVR) 4.5-18 Wood单位,全组患者分为组I:PVR小于8 Wood单位,肺循环压力/体循环压力(Qp / Qs ≥1.5),共计12例先心病合并重度肺高压患者,术前用肺动脉靶向药治疗3-4月后实施手术。组II:PVR大于8 Wood单位,Qp / Qs≤ 1.5,共计30例先心病合并重度肺高压患者,术前用肺动脉靶向药治疗时间8-22月后,再次右心导管术检查,共21例达上述组I标准后给予手术,另有9例未达标准未行手术。
结果:组I患者全部实施手术,顺利出院。组2用药后心输出量增加,患者6分钟步行距离较用药前明显增加,心脏超声测量心内分流由右向左分流转变为左向右分流为主,其中治疗效果明显的患者,经右心导管检查提示肺阻力明显下降,PVR≤8.0 wood,Qp / Qs ≥1.5,成功实施手术治疗,术后恢复过程顺利。
结论:重度肺动脉高压患者经过肺动脉靶向药治疗可有效降低患者肺阻力,创造手术时机并保证手术的顺利进行,准确判定手术适应证,成人先心病合并重度肺高压患者外科手术治疗效果是肯定和满意的。
关键词:  先天性  肺动脉高压  心脏缺损  成人  修复

   近年来肺动脉高压治疗取得了迅猛的发展,随着对肺动脉高压的深入了解和肺动脉靶向药物的临床应用,肺动脉高压治疗取得了明显进展。靶向降肺动脉压药如伊洛前列素(万他维)、波生坦、曲前列尼尔、西地那非等药物的应用,使相当一部分先心病肺动脉高压患者得以治疗,保证了治疗过程的顺利进行,同时也增强了心外医生对该类患者治疗的信心,使越来越多的先心病重度肺高压病人获得了救治。我们在临床工作中对先心病合并重度肺高压患者,术前应用靶向药降低肺动脉压治疗,之后再行手术获得了较好的临床效果,现报告如下。
方法
一、一般资料
   2010年8月至2015年10月,共收治42例患者, 其中23例手术,(9)例未手术,男18+例,女24例;年龄18—59岁;室间隔缺损(VSD)11例+(4);房间隔缺损(ASD)16例+(5);动脉导管未闭(PDA)4例;房室隔缺损(部分性)2例。其中合并中度以上二尖瓣关闭不全(MI)5例,合并中度以上三尖瓣关闭不全(TI)36例。术前胸片显示肺血明显增多,心胸比例0.54—0.83,心电图显示电轴右偏,右心室肥厚22例,左心室肥厚6例,双心室肥厚14例。术前心脏超声:肺动脉压123/87-83/55mmHg(平均 104/63mmHg),术前右心导管检查:平静状态下末梢血氧饱和度,85%-96%,肺血管阻力4.5-18Wood,Qp / Qs 1.5-3.6。
二、治疗策略
   根据手术前血流动力学指标和治疗反应分为两组,组1 12例: PVR小于8 Wood单位,肺循环压力/体循环压力(Qp / Qs 1.4-1.8),临床心功能1级,靶向药治疗反应良好,治疗1月-2月后,末梢血氧饱和度可上升至95%,心内分流也很快由右向左变为左向右分流,该组病人经过短时间(3-4月)靶向治疗,同时给予强心、利尿治疗,即刻给予手术治疗,其中4例PDA进行了封堵手术,手术过程顺利,术后恢复顺利。组2:30例先心病合并重度肺高压患者,PVR大于8 Wood单位,Qp / Qs≤ 1.5,患者术前先进行降低肺动脉压靶向药治疗降低肺动脉压力或阻力,待末梢血氧饱和度可上升至95%,心内分流由右向左变为左向右分流,进行右心导管术检查,达到上述组1标准者,给予手术共计21例,室间隔缺损给予修补,手术中行房间隔造口术(3-4mm孔),房间隔缺损补片后行补片中央开孔3-4mm,同期三尖瓣成型14例。另有9例患者,靶向降低肺动脉压治疗临床效果显著,但因尚未达手术标准仍在继续治疗中。本组经靶向降肺动脉压治疗后再进行治疗,治疗过程顺利,手术后8-20小时脱机,术后10天左右出院,获得了良好的效果。
结果
   本组患者治疗均顺利康复,无严重不良事件发生,零死亡,无一例发生术后肺高压危象,手术后8-20h顺利脱离呼吸机,术后第1-2天返病房,术后8-12天出院。所有手术患者,术后持续进行靶向降低肺动脉压治疗,同时进行强心、利尿治疗,门诊定期随访,动态监测肺动脉压调整靶向降肺动脉用药剂量。
讨论 
   在过去的几十年间,由于对肺高压的发病机制了解较少,对其治疗多借用治疗体循环高血压的药物,大多患者疗效不满意。随着对肺动脉高压病理机制研究取得重要进展,使得肺动脉高压的治疗发生根本变化,靶向治疗近十年的临床应用与观察,改变了对以往先心病合并重度肺动脉高压患者的治疗状况,心外、心内科医生对该类患者治疗越来越有信心,众多先心病重度肺高压病人获得了救治。
   本组病例的治疗研究发现,先心病合并重度肺高压患者,通过靶向治疗后,明显提高患者活动耐量,外周末梢血氧饱和度提高,有效降低患者的肺动脉压和或肺阻力,增加心室排血量,创造手术时机,保证手术的顺利进行,从而提高手术成功率。有部分重度肺动脉高压患者,病情是可逆的,靶向降低肺动脉压药可有效降低肺动脉高压和或肺阻力,部分肺阻力>10wood的患者,在经过治疗后,可以获得手术机会。
(一)治疗体会, 
  1.曲前列尼尔治疗特点 :起效快,直接作用于肺血管,对体循环无影响,是重度先心病肺动脉高压患者手术前准备的理想选择用药。不同患者有不同用药方法。有两种方法选择:一、对中重度肺高压患者,手术前一周用药直至手术中和手术后,术后治疗用药量以血气指标指导调整药量;二、重度肺动脉高压患者,强调手术前降肺动脉压治疗重要性和必要性,从小剂量开始逐渐加大至一个月用药量日平均值维持,进行术前降肺动脉压治疗,患者血流动力学参数如发生明显改变,心脏超声测量心内分流由右向左分流转变为左向右分流为主,经右心导管检查提示肺阻力下降,确定手术时机。
   2.伊洛前列素(万他维):直接作用于肺部血管,具有强力的肺血管扩张作用和抑制血小板聚集作用,还可以抑制血管平滑肌增殖,通过多种途径参与血管结构重建调节降低肺动脉高压。该药是通过气压驱动方式将药物雾化经气道吸入肺泡内,持续作用于局部小动脉使其扩张从而降低肺动脉压。因其作用时间短,需要4-6小时用药一次,我们应用该药,经过6-12个月的治疗期限,救治了数十例重度患者,患者肺阻力明显下降,最终创作出手术时机,获得了较好的结果。
   3.波生坦:  研究表明肺动脉高压患者血管中,肺动脉血管中收缩因子内皮素水平明显升高,其在肺动脉高压发病中起关键作用。波生坦作为内皮素受体拮抗剂,可以竞争性结合内皮素受体,从而肺动脉压。2006年上市至今,已有众多医疗中心应用该药治疗肺动脉高压。我们近几年也对先心病重度肺动脉高压进行治疗,获得较好的临床效果,我们的经验是联合其他靶向药治疗效果更好,而且作为手术前后手术后靶向治疗均有效,对中度肺动脉高压患者手术前治疗3个月,即可获得良好效果;对重度肺动脉高压患者,需要6-12月时间,用药安全性良好。
   4. 强调基础治疗的必要性,因为进行靶向降低肺动脉高压治疗后,使患者心内左向右分流增加,肺部血流亦增加,左心负荷明显加大,临床上表现为心率加快、咳嗽,咳痰等,此时应给基础心功能维护治疗,通过强心、利尿治疗,可减轻上述症状。
   5.我们体会联合治疗可发挥最大疗效,尤其对重度肺动脉需长期治疗用药时,单药效果不佳时,联合用药可以机制互补,提高疗效,节省费用,保证患者治疗的可持续性,从而使得患者最终获益。
(二)手术时机选择:
从以下几个方面考虑:
   1. 患者在接受靶向治疗以前,静息状态梢氧饱和度均在90%以下,靶向治疗后患梢氧饱和度改善≥95%,是治疗发生好转的指标。心前区杂音级别较前增加也是治疗有效的指正。
   2. 靶向降肺动脉压治疗后,心脏超声动态监测发现:心内分流变化, 如左室容积增加(由小—大),室间隔移位减轻,心内分流由右向左分流变为左向右分流为主,也是病情好转肺动脉压下降的指正。
   3.右心导管作为最后判断手术时机,其标准为:肺阻力(PVR)≤8.0 wood,Pp / Ps  ≤   0.8 , Qp / Qs ≥1.5,可成功实施手术治疗。 当Qp / Qs ≤ 1.0, Pp / Ps ≥ 1 .0,PVR≥ 10 wood,则不能盲目实施手术,应该对患者继续进行靶向治疗,择机再进行评估,达到上述标准后方能进行手术。
(三)术后治疗:
   要注意防止术后发生的“反应性”性肺动脉高压,手术后在ICU呼吸机治疗时,持续吸入NO降肺动脉压治疗,或持续静脉注射曲前列尼尔,拔管后继续静脉注射曲前列尼尔或吸入万他维,连续降肺动脉压治疗5—7天,之后改为口服他达拉非10 mg每天一次或西地那非25 mg,每天3次,可有效防止手术后肺动脉压危象发生。术后出院继续口服他达那非和或西地那非等靶向药治疗3-6月。
(四)中度肺动脉高压患者
   术前先行靶向降肺动脉压后再实施手术,可以显著降低手术风险,保证手术治疗过程的顺利进行,同时可缩短术后呼吸机治疗时间,顺利脱离呼吸机。本组治疗3例PDA患者,手术前用药两周后,顺利实施封堵术当天脱离呼吸机;7例ASD +4例VSD用药3月后成功进行了手术,1例房室隔缺损用药4月后手术,手术后恢复顺利,手术后5-18小时脱离呼吸机,住院10-12天出院。
(五) 靶向药物应用给我们的思考:
   思考与问题:以往观点对重度肺动脉高压具有艾森曼格综合征表现的患者,部分学者从5年生存率调查统计,认为此类病人无手术意义,持否定态度,随着肺动脉高压靶向治疗时代的开始,历经近十年的临床治疗观察,已经有众多心脏治疗中心在积极救治这类患者,我们也是国内较早开展此项工作的单位,通过近5年的临床治疗病例的随访观察,发现治疗效果良好,由此得出我们的观点是肯定的,应该积极治疗这些患者。依据支持点: 1.靶向治疗可以创造手术时机,挽救更多的先心病病人,保证手术的顺利进行,我们医治的重度肺动脉高压患者中,有肺力>12wood,在经过靶向药降肺动脉压治疗后,可使其显著降低而获得手术机会。2.本组救治的有数十例患者,手术前已丧失工作和生活能力,手术后均恢复健康,重返工作岗位(最长5年),独立工作,担当其家庭责任,说明治疗具有较好的社会意义。
结论:
   对先心病合并重度肺动脉高压患者,术前先行靶向降低肺动脉压治疗,可以创造手术时机,大多数先心病患者可以获得救治。对中-重度肺动脉高压患者,术前先行靶向降低肺动脉压治疗后再手术,可保证手术顺利进行,降低手术风险,缩短呼吸机治疗时间,缩短住院时间。
   应特别强调术后降肺动脉压治疗的重要性,我们的病例手术后均给予持续的降肺动脉压治疗,手术后定期进行肺动脉压的监测,获得了较好的治疗效果。治疗期间,我院门诊接受了众多未经靶向降肺动脉压治疗就盲目进行手术的外院患者,手术后发生肺动脉压反跳,术后3-6月出现心功能衰竭,不得不又进行靶向降肺动脉压治疗,应该引以为戒。本组病例研究提示靶向药在救治先心病合并严重肺动脉高压患者中的价值,其降低肺阻力的作用是肯定的,而且是非常安全的。对肺阻力>12wood的患者,在经过伊洛前列素、波生坦、他达拉非等治疗后,可以明显降低肺阻力而获得手术机会。本组病例的救治,使我们得出结论:先心病合并重度肺高压患者,有部分患者肺高压是可逆的,通过靶向降低肺动脉压药的治疗,可以创造手术时机,挽救众多患者。但需要指出的是,対重度肺高压患者,心导管检查监测肺动脉压力及阻力的结果,是最终确定手术时机的金标准。如肺阻力未下降达到手术标准,则不能急于手术,应耐心的进行靶向治疗,选择正确的手术时机。


 


    2016/3/11 9:40:46     访问数:2083
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