水化仍是预防急诊PCI后造影剂肾病的基石

作者:刘勇[1] 贝伟杰[1] 李华龙[1] 谭宁[1] 陈纪言[1] 
单位:广东省人民医院[1]
   随着使用造影剂的增强CT和介入诊疗术在临床中的广泛应用,国内使用造影剂的人群每年达2千多万人,造影剂肾病(Contrast-Induced Nephropathy,CIN)是冠脉介入手术的常见并发症,其发生率在1%-5%,CIN显著增加亡风险,延长患者住院时间、增加住院费用,从而增加社会医疗负担。中国每年近20万STEMI患者接受直接PCI,急性ST段抬高心梗(STEMI)行急诊PCI后CIN发生率高达20-30%。
   目前欧美指南对于STEMI直接PCI的CIN防治主要推荐包括危险分层,限制对比剂剂量,使用等渗或者低渗造影剂以及充分水化。而乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠或维生素C等预防措施疗效不明确,而水化预防仍然是CIN防治基石。2010年欧洲心血管病学会指南推荐对于拟行CAG及PCI介入治疗的患者可常规于术前12小时开始,以1ml/kg/h速度生理盐水进行水化,水化持续至术后24小时,但相关随机对照研究证据尚不充分。行直接PCI治疗的ST段抬高心肌梗死患者(ST-segment elevation–myocardial infarction,STEMI)患者是发生CIN的高危人群,CIN的发生显著增加STEMI患者死亡等不良事件发生风险,即使是血流动力学相对稳定的左室射血分数保留(LVEF>40%)的STEMI患者也如此。而目前指南引导的水化方案导致大部分直接PCI患者术前未得到早期充分水化,而直接PCI前也无法获知基础肾功能情况,因此指南在预防STEMI患者发生CIN方面缺乏针对性水化措施。
   Marenzi等人开展的冠脉介入诊疗术患者肾保护装置水化研究中,术前30min内负荷水化250ml,进行充分水化与利尿结合(保持高尿量,≥300ml/h),平均水化量比指南推荐水化明显增加(3,995 vs.1,742 ml),平均时间更短(6 vs.25 h),而急性肺水肿发生率更低(6% vs.12%),急诊冠脉介入术后CIN发生风险也显著性降低(5% vs.32%,P=0.003),但所用肾保护装置系统相对复杂并增加医疗费用,临床可行性差。Maioli等人对直接PCI患者术前开始充分水化(手术开始后1小时使用等渗的碳酸氢钠溶液3ml/kg/h,调为1ml/kg/h,维持至术后12小时)并没有急性肺水肿发生,研究表明早期充分水化显著降低CIN发生风险(12% vs.27.3%,P=0.001),多因素分析表明总的水化量小于960ml可能是CIN的发生独立预测因子,但该研究两组使用的水化液种类存在差异(碳酸氢钠与生理盐水)。
   Riordan等人开展的POSEIDON研究发现左室舒张末压(LVEDP)引导充分水化显著降低了肾功能不全患者冠脉介入诊疗术后CIN的风险CIN风险明显降低(6.7%vs.16.3%,NNT=11),根据注释造影剂前测量的LVEDP值指导水化(若LVEDP<13 mmHg,水化速度调至5 ml/kg/h,LVEDP 13-18 mmHg调为3 ml/kg/h,LVEDP >18 mmHg调为>1.5 ml/kg/h),术后均维持4小时,但直接PCI前开展LVEDP测量的操作可能会延误靶血管开通。Bagai等人分析了APEX-AMI研究中的接受直接PCI的1,909 (研究总人数是5,745) 例LVEDP的STEMI患者,发现LVEDP中位数为22mmHg (四分位:16, 29),有研究表明成功直接PCI后LVEDP可降低24%或者4.9-5.7mmHg,推测直接PCI患者可能具有良好的充分水化耐受基础,且充分水化可有效降低CIN的发生。
   目前,充分水化对直接PCI患者预防CIN发生的潜在病理生理机制尚不明确。有研究发现,行直接PCI的STEMI患者术前开始充分水化,虽然比LVEDP引导水化或者高尿量导向的肾保护装置温和,但是能够部分的改善心输出量的减少和急性心梗继发的低血压,从而改善血流动力学障碍,而且可以改善由于呕吐、发汗、口服摄入减少导致的有效血容量不足,从而增加肾灌注起到肾保护作用。此外,充分水化可以稀释对比剂浓度及加速对比剂排泄,从而降低肾小管粘滞度、改善髓质小管细胞缺血及减弱对比剂的直接细胞毒性作用,预防髓质缺氧不仅是因为血管紧张素和加压素的抑制作用,还有局部前列腺素合成的增加。充分水化还可以稀释所有心梗急性阶段释放的神经递质、自由基、细胞坏死因子等物质,从而降低这些物质可能产生的肾毒性。
   广东省人民医院陈纪言教授联合北京大学第一医院霍勇教授、复旦大学中山医院葛均波教授因此正在联合开展的强化水化预防直接PCI患者术后对比剂肾病(ATTEMPT, NCT02067195,Am Heart J 2016;172:88-95)全国多中心随机对照研究,纳入560例子随机入组拟行直接PCI治疗的STEMI患者,比较强化水化组(术前30min内负荷水化250ml,而后根据LEVDP指导术后4小时水化速度;LVEDP<13 mmHg,水化速度调至5 ml/kg/h,LVEDP 13-18 mmHg调为3ml/kg/h,LVEDP 18-20 mmHg调为>1.5 ml/kg/h,LVEDP >20 mmHg调为>0.5 ml/kg/h,维持4小时后改为常规速度1ml/kg/h维持到术后24小时)与常规水化组(≤500ml水化,水化总时间为≤6 h)对CIN的作用,旨在探讨在高危的直接PCI的STEMI患者中,相比目前指南推荐的肾功能引导的水化方案,评估充分生理盐水水化对CIN的潜在预防作用,同时预设亚组分析等渗造影剂碘克沙醇与低渗造影剂对急诊PCI后的CIN及心血管不良事件风险的影响,为寻求针对直接PCI患者预防CIN优化的水化预防策略提供依据。

    2016/3/10 9:29:49     访问数:1590
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