急诊PCI造影剂的应用

   近年来,随着人们生活水平的不断提高,生活方式和饮食结构的变化,使很多疾病的发作都呈现了逐渐上升的趋势,急性心肌梗死是其中之一,在中国每年新发至少50万,并出现年轻化趋势。但随着急诊PCI的发展,急性心肌梗死的诊断和治疗取得了重要进步。越早开通闭塞的冠状动脉,越早恢复心肌的血流灌注,就越能大幅改善患者预后,显著降低患者死亡率已成为大家的共识。但随着造影技术应用的日益广泛,造影剂肾病引起了人们的广大关注,所以对于急诊PCI患者的造影剂选择及应用,也是目前备受关注的问题。
   我国最近的指南中[1],将心肌梗死分为5型:自发性心肌梗死;继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死;心脏性猝死;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死及支架血栓形成引起的心肌梗死;外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死。对于急性心肌梗死行急诊PCI的患者来说,造影剂肾病(RCIN)可能会成为他们术后最主要的并发症之一。一般情况下患者使用了造影剂后,在24-48h就会发生相关的症状,到了3-5d左右就会达到高峰,而在7-10d之后部分患者的肾功能可以恢复正常,但是也有一部分患者会进入慢性肾衰竭的情况。造影剂肾病会增加死亡风险[2],增加心肌梗死再发率及心血管事件发生率[3]。
   造影剂肾病(RCIN)是指经过放射学造影后发生的急性肾功能损害,通常以48小时内血肌酐比造影前基础水平上升25%或50%,或是血肌酐上升0.5mg/dl为标准[4]。近几年的临床研究显示RCIN的发病率从7.8%-16.9%不等。目前已经有相关的研究认为CIN的发病原因,有很大可能与因为造影剂的关系而导致对肾脏髓质造成缺血性损伤、还有对肾小管上皮细胞产生的毒性效应有直接的关系,但是对于这些机制想要确切的知道还需要进一步的探究分析。
   目前使用的造影剂根据渗透压可分为:高渗HOCM(2000 mOsm/kg), 低渗LOCM(600- 800mOsm/kg)及等渗IOCM(290mOsm/kg)三种。在上世纪50年代,只有高于血浆渗透压(5-8)倍的HOCM(例如,泛影葡胺)。 80年代时出现了LOCM如碘海醇,渗透压是血浆渗透压的(2-3) 倍。 而90年代出现了相当于血浆生理渗透浓度的等渗非离子型碘克沙醇。既往对高渗透性和低渗透性造影剂的研究表明,使用新型的低渗造影剂能降低急性肾功能不全的发生率。Rudmick等在一项大规模的临床试验中发现,在肾功能正常的患者中,使用泛影葡胺酸钠的RCIN发病率与使用碘海醇RCIN发病率没有明显的差别,而在已有肾功能不全的患者中,两者的RCIN发病率有明显统计学差别。然而Barret等的研究认为低渗透性造影剂对RCIN的发生与高渗透性造影剂相比并没有明显的差别。但最新的一项研究结果显示在129例糖尿病伴肾功能不全的患者中使用等渗造影剂(碘克沙醇)的RCIN发病率是3%,远低于低渗造影剂组(碘海醇)的发病率26%(P=0.002),而且二组的血肌酐升高程度也有统计学差别。一项临床荟萃分析提示使用等渗造影剂能够降低患者对造影剂的不适感。Nguyen研究表明静脉内使用使用威视派克比碘海醇的CIN发生率低。而NEPHRIC研究表明动脉内使用威视派克比碘海醇的CIN发生率低。由我国的徐亚伟教授牵头的95个医学中心、20185例中国患者使用等渗对比剂碘克沙醇的监测研究临床试验是全球最大的碘克沙醇安全性临床研究[5],表明研究等渗对比剂碘克沙醇在中国人群中是一种安全性和耐受性好的对比剂。碘克沙醇的安全性再次得到了证实。目前已证实碘克沙醇是对 CKD 患者及 DM 患者造成急性肾损伤风险最低的造影剂,等渗造影剂造成的急性肾损伤明显低于低渗造影剂[6] 。
   对于急性心肌梗死患者行 PCI 治疗有严格的时间窗, 对患者进行肾功能评估是必要的,可以从以下几方面进行:1.使用肾小球滤过率作为评估肾功能指标;2.询问病史。当行急诊 PCI,没有肾功能数据时,要询问患者相关病史,包括:肾脏疾病史、既往肾脏手术、蛋白尿、糖尿病(DM)、高血压、痛风、使用肾毒性的药物(非甾体类抗炎药等等)。大多数慢性肾脏病患者会符合其中的一个或者多个。注意术前必须行肾功能检测,以进行术前术后肾功能的对比。目前在患者的围手术期进行水化也可以预防造影剂肾病的发生,对于亚临床脱水能够通过造影之前的静脉补液来纠正,而在造影之后对患者进行补液则可以缓解因为造影剂所导致的渗透性利尿情况[7]。此外,对于造影剂的使用剂量也应严格控制。对肾功能高风险的患者即使是很小量(30 mL)的造影剂也可以产生不利影响。一般认为造影剂的使用剂量不应超过基础肾小球率过滤的两倍[8]。这意味着对于CKD的患者,行PCI手术使用100 mL造影剂为合理的剂量。
  总而言之,对于行急诊PCI的患者,我们要进行术前评估,对具备出现造影剂肾病的高危患者,在选择造影剂的时候应该优先选择等渗造影剂,并严格控制剂量,且在应用过程中应该对患者密切注意,一旦发现异常应该立即进行对症治疗护理,最大程度降低患者出现造影剂肾病的概率,保障患者临床治疗效果以及良好预后。

参考文献
1. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南。中华心血管病杂志, 2015,43(05): 380-393.
2. Gruberg L ,, Mintz G S, Mehran R ,, et al. The prognostic implications of further renal function deterioration within 48 h of interventional coronary procedures in patients with pre-existent chronic renal insufficiency.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2000, 36(5):1542–1548.
3. Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, et al. Contrast-Induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables[J]. American Journal of Cardiology, 2005, 95(1):13-19.
4. Han H, Wan W, Zhang C. The prevention of radiographic contrast nephropathy in PCI[J]. Journal of Clinical Internal Medicine, 2008.
5. B-C Z, Hou L ,, Lv B ,, et al. Post-marketing surveillance study with iodixanol in 20 185 Chinese patients from routine clinical practices.[J]. British Journal of Radiology, 2014, 87(4):20130325-20130325.
6. Mccullough P A. Contrast-Induced Acute Kidney Injury[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2008, 51(15):1419-1428.
7.Thomsen H S. Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology.[J]. Ajr American Journal of Roentgenology, 2003, 181(6):1463-1471.
8. Laskey W K, Charles J, Faith S, et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 50(7):584-590.

    2016/3/9 17:30:27     访问数:1369
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