急诊PCI术中IABP的应用存在争议

作者:杜志民[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]
   主动脉球囊反搏(Intra Aortic Balloon Pump,IABP)自1962年开始用于急性心肌梗死患  者,1962年开始用于心源性休克患者以来,已有数百万例的使用经验,一直被认为是急性心肌梗死合并心源性休克患者的首选治疗策略。欧洲大约5-10%的患者在急性心肌梗死发作后会出现心源性休克的并发症,死亡率仍然非常高,30天内约达50%。每年大约有6万-7万患者被诊断为心源性休克,约25-40%的休克患者使用了IABP。
  2012年8月European Society of Cardiology会上公布的IABP-SHOCK II试验结果提示急性心肌梗死合并心源性休克的患者使用IABP与否并不能显著降低患者30天内的死亡率。这一出乎意料的结果的发布,使“急诊PCI术中IABP的地位是否应该动摇?”成为的一个值得讨论问题。
  2012年10月在New England Journal of Medicine杂志公布的结果显示IABP-SHOCK II试验为一项多中心随机对照研究,研究假设对最佳药物治疗和梗死相关血管开通治疗相结合的患者加用IABP能够降低死亡率。242名急性心肌梗死合并心源性休克的患者被随机分为PCI+IABP+药物治疗组(n=119)和PCI+药物治疗组(n=123)。试验结果显示在PCI+药物治疗的基础上联合IABP治疗与单纯PCI+药物治疗相比,并不能显著降低患者30天内的死亡率(39.7% vs. 41.3%,P=0.69),从Cumulative Survival Rate曲线可见随着时间推移两组之间没有明显变化。亚组的观察结果的分析也没有发现IABP的明显益处。对改善血压,减少ICU治疗时间,降低药物应用的剂量或时间均未见IABP的明显影响。但其安全性也得到了证明。


  德国莱比锡大学心脏中心的Holger Thiele教授介绍研究结果时说:“这项大规模多中心试验未能证明目前在心源性休克中应用最广泛的机械辅助装置有益。” 
  其实在IABP-Shock II研究发布前,2009年2月European Heart Journal杂志发表过Sjauw荟萃分析评价IABP在AMI心源性休克中的效果。第一部分入选7个随机临床试验,1009例病人,结果显示IABP既不改善30天的生存率,也不提高左心室的射血分数,却明显增加脑血管及出血事件。第二部分的荟萃分析入选9个非随机临床试验,10529例病人,结果表明在接受溶栓治疗的病人,IABP可以使降低30天的死亡率降低30%;而接受冠脉介入治疗的病人,IABP仅可以使降低30天的死亡率降低6%。第三部分注册研究入选7999例心源性休克病人,IABP亦不能改善住院死亡率。 
  2013年1月在Nature Review Cardiology杂志上美国纽约CRF临床试验中心的联合首席科学官,哥伦比亚大学医学中心的Roxana Mehran教授评论了IABP-Shock II研究的结果,指出在IABP-SHOCK II中,绝大部分的IABP植入的时间点是在PCI术之后;是否在PCI术之前植入IABP可以获益更多,仍然是一个尚未明确的问题。另一方面,即使IABP-SHOCK II 试验并未得出肯定的研究结果,临床医生仍然不能忽视心脏血流动力学支持治疗对于心源性休克患者的重要意义。 
  STEMI的患者如在时间窗内抵达可以开展急诊PCI的医院,应尽快开始急诊PCI。急诊PCI的目的一是造影了解冠脉闭塞的严重程度,二是对适合介入干预闭塞的梗塞相关冠脉进行干预,恢复冠脉血流。STEMI的患者心肌收缩力下降,心输出量减少,如有发生心源性休克,应考虑IABP。IABP通过股动脉穿刺置入一根带气囊的导管到降左锁骨下以远主动脉内,在心脏的舒张期气囊充气,在心脏的收缩期气囊放气,起到对心脏辅助的作用。IABP可以使主动脉舒张压提高30-70%,增加冠脉血流的灌注压力。IABP可以使主动脉收缩压降低5-15%,使左心室收缩做功减少,降低氧耗。急诊PCI术中常见出现慢血流或者无复流会造成明显的暂时性心功能下降和血流动力学的损害,应用IABP,在组织水平提高了心肌血流灌注,减轻由于微血管阻塞引起的严重心肌缺血现象,促进了左室功能的恢复。IABP还广泛用于STEMI合并如乳头肌断裂、室间隔穿孔等机械性并发症,和顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定等的临床处理。
  2012版ESC指南将STEMI合并心源性休克患者接受IABP治疗的推荐级别定为IIbB,指出尽快实施血运重建治疗是挽救患者生命的关键,尽管目前证据未能明显支持IABP可以显著改善预后,但其应用可以使患者更加安全地进行血运重建治疗,需要注意的是,应用IABP的前提条件是药物治疗无法迅速稳定和改善心功能。IABP虽然能迅速显著地稳定心源性休克患者的病情,但这种作用只是暂时性的、过渡性的,必须实施进一步的根本性的治疗措施才能达到预后的效果。 
  尽管ECMO、Inpella等新的机械辅助循环装置已开始用于临床,但这些新的、更好的机械辅助循环装置仍无法替代IABP的情况下,对于心梗合并心源性休克的患者,药物治疗无法迅速稳定和改善心功能的情况下,仍然只能选择IABP,急诊PCI术中IABP的地位似乎仍没有动摇。

    2016/3/9 12:27:25     访问数:1670
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