急性心肌梗死多支病变患者急诊冠脉介入治疗策略的进展

作者:程晓曙[1] 
单位:南昌大学第二附属医院[1]

   针对合并多支血管病变(multi-vessel disease, MVD)的急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者,之前的指南均指出在急诊冠脉介入治疗(PCI)过程中,仅局限于对梗死相关血管(infart-related artery,IRA)行血运重建,即部分血运重建治疗,除非患者合并心源性休克或持续性大面积缺血,才考虑进行完全血运重建(Ⅱa B)。然而,近年发布的几个大型随机对照研究结果却提示,完全血运重建可能给这类患者带来进一步的获益,向指南推荐的仅处理IRA的策略提出了挑战。
   STEMI患者中约半数合并MVD,与单支血管病变患者相比,其发生死亡、再次心肌梗死、复发心肌缺血、心力衰竭以及再次血运重建等不良心血管事件的风险更高。理论上来说,不仅仅梗死相关血管存在不稳定斑块,非梗死相关动脉也存在不稳定斑块,为完全血运重建策略提供理论依据。但在心肌梗死急性期,神经系统释放大量缩血管物质使冠脉收缩,往往伴有冠脉痉挛,可能高估non-IRA的狭窄程度,机体处于高炎症反应状态,导致患者对抗血小板药物的吸收延迟。急性期栓塞物质性质复杂,既有新鲜血栓、机化血栓和混合血栓,也有胆固醇结晶及粥样斑块物质,且斑块的不稳定性并不局限于罪犯血管,因炎症激活导致整个冠脉系统斑块的不稳定,即non-IRA的不稳定斑块亦可能发生破裂而引起再梗死。
   对于STEMI合并MVD患者,完全血运重建同时处理non-IRA可实现完全血运重建,改善心功能,降低心源性休克发生率,处理潜在的继发性不稳定病变,减少难治性心绞痛的发生等优势。但急诊介入治疗同时处理non-IRA使得手术操作时间较长,non-IRA慢血流及无复流发生率增加,加重心肌缺血面积,并发症较多,增加射线暴露,高炎症及高凝状态下出现对比剂肾病及支架内血栓的风险较高,因而一直颇有争议。2011年之前的一些研究,包括荟萃分析结果表明,对于STEMI合并MVD患者,完全血运重建无论在术后短期或是长期随访,其支架内血栓、再发心肌梗死、靶病变再次血运重建等发生率均高于部分血运重建,且其全因死亡率、脑卒中发生率也有所增加。
   但从2013年到2015年,先后有4项大型随机对照研究(PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3 PRIMULTI和PRAGUE-13),以及多项荟萃分析结果显示,对于部分合并MVD的STEMI患者,完全血运重建(PPCI同期或择期分期手术)较仅处理罪犯血管可能是有利的,且安全性较高1-4。
   PRAMI及CvLPRIT研究针对血流动力学稳定合并MVD的STEMI患者,比较发现完全血运重建较仅处理罪犯血管可进一步降低患者心源性死亡率、非致命性心肌梗死及难治性心绞痛等不良心血管事件的发生率。完全血运重建可显著降低心血管不良事件风险,伴有更好的临床获益。但研究只为非梗死相关血管(non-IRA)病变是否需要进行血运重建提供了支持,而并未明确完全血运重建治疗的最佳时机及治疗策略。DANAMI-3 PRIMULTI研究结果显示,IRA行直接PCI后,在血流储备分数(FFR)指导下行完全血运重建能有效降低心梗患者再次血运重建发生率,而全因死亡率及非致死性心肌梗死发生率无显著差异,提示FFR对于完全血运重建患者的选择有一定的指导意义。但PRAGUE-13研究显示在STEMI患者中,完全血运重建(在3-40天内分步实施)并未表现出明显优于部分血运重建的疗效,研究得出中性结果,完全血运重建对患者没有进一步获益或也无害。
   不可否认,许多急性心肌梗死都是来自于非严重病变,随着冠脉介入治疗器械、药物和技术的进步,PCI术后心肌血流灌注情况明显改善。药物治疗对于稳定那些可能导致梗塞的不稳定斑块非常重要。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,起效更快的新型口服血小板ADP受体抑制剂,更安全有效的药物洗脱支架的广泛应用,使得STEMI合并MVD患者PPCI同时处理non-IRA的可行性逐步增加。基于PRAMI和CvLPRIT研究所证明的安全性,在临床实践中,对于那些存在可导致较大面积心肌缺血的non-IRA高度狭窄病变的部分患者,可以考虑在PPCI同时干预non-IRA。
   基于这些临床研究结果,2015年ACC/AHA/SCAI指南编委会针对介入治疗策略问题对2013版美国STEMI指南进行更新,将“对血流动力学稳定且合并MVD的STEMI患者,可考虑在实施PPCI时,或一次住院期间分次实施非罪犯血管的血运重建”,由III类推荐上调为IIb类5。但对于指南该调整不能解读为常规对所有合并MVD的STEMI患者实施PCI,而应当依据临床情况、病变严重程度、手术复杂性和发生对比剂肾病的风险等具体情况,确定最佳的血运重建治疗策略。
   DANAMI-3 PRIMULTI研究结果提示在FFR指导下行完全血运重建能有效降低再次血运重建发生率,现代影像学已逐渐找出新的方法鉴别脆弱斑块,FFR可评估严重程度位置的缺血病变,而虚拟组织成像血管内超声(VH-IVUS)已经可以初步判断哪些斑块存在致病风险,分辨率更高的光学相干成像技术OCT检查则更能清楚显示冠脉内结构情况。心肌梗死急性期冠脉痉挛的存在使得non-IRA表现出较实际情况严重的狭窄,单纯凭借冠脉造影进行PCI策略选择,可能造成过度治疗,而进一步发展利用FFR、IVUS、OCT检查等评估方法,有助于判断哪类患者可在完全血运重建中获益。
   尽管有大量随机临床研究结果,对于合并MVD的STEMI患者急诊介入治疗策略仍无明确定论。在临床事件中,仍应以干预IRA为主,择期再处理non-IRA。如果non-IRA的解剖学和功能均较重要,且存在严重局灶性病变,在顺利处理IRA后快速将重要的non-IRA一并处理,也是可行的,但前提是保证手术安全和尽量避免术后并发症的发生。总而言之,应在遵循指南的前提下,综合考虑,制定个体化的最佳PCI策略。
   当前,另一项相关的大型多中心随机对照前瞻性临床研究COMPLETE试验正在进行中,该研究在于比较合并MVD的STEMI患者接受完全血运重建干预(包括分期完全血运重建)是否优于仅罪犯血管血运重建,期待该研究的结果为STEMI患者是否行完全血运重建提供更深入的解答。

References:
1. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1115-23.
2. Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized Trial of Complete Versus Lesion-Only Revascularization in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for STEMI and Multivessel Disease: The CvLPRIT Trial. J AM COLL CARDIOL 2015;65:963-72.
3. Engstrom T, Kelbaek H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease  (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. LANCET 2015;386:665-71.
4. Bainey KR, Mehta SR, Lai T, Welsh RC. Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. AM HEART J 2014;167:1-14.
5. Levine GN, O Gara PT, Bates ER, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J AM COLL CARDIOL 2015.

 


    2016/3/9 10:56:34     访问数:803
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