血栓抽吸在急性心肌梗死PCI治疗中是常规手段吗?

   急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗目标是尽早恢复冠脉血流,直接经皮冠状动脉介入术(PPCI)结合药物治疗是最有效手段之一。然而,心外膜冠脉通畅并不等同于正常的心肌再灌注,仍可能存在高负荷血栓及远端栓塞引致的微血管阻塞和无复流现象。人工血栓抽吸通过清除冠脉内血栓,可能可以进一步降低远端栓塞导致的心肌灌注损失,一度被寄以厚望,但新近的临床研究结果并未促使该手段变成急性心梗PPCI中的常规。
临床证据
   早期的临床研究曾带给我们希望,PPCI时进行常规人工血栓抽吸可能获益。
   REMEDIA研究中,100例STEMI患者被随机分为PCI+人工血栓抽吸组(Diver CE)、单纯PCI组。人工血栓抽吸组中心肌染色分级(MBG) ≥2级或 ST段回落(STR)≥70%的患者更多(46% vs 25%)。EXPIRA研究中, 175例STEMI患者被随机分为PCI+人工血栓抽吸组、单纯PCI组。与单纯PCI组相比,血栓抽吸组的主要终点事件MBG≥2级(88% vs 60%)、STR≥70%(64% vs 39%)比例更高,抽吸组微血管阻塞、小梗塞发生率更低;随访24月时血栓抽吸组主要不良心脏事件(MACE)发生率(4.5% vs 13.7%)、心脏性死亡率(0% vs 6.8%)相对降低。
   第一项大规模评估人工血栓抽吸(Export®)在PPCI中应用的随机对照研究(RCT)TAPAS(单中心前瞻性RCT)中,1071例STEMI患者在冠脉造影前随机分配到血栓抽吸+PCI组、单纯PCI组。研究主要终点为术后MBG 0级或1级的发生率。所有患者均进行包括糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等规范药物治疗。与单纯PCI组相比,血栓抽吸组术后MBG 0级或1级发生率更低(17% vs 26%,P<0.001),STR在人工血栓抽吸组发生率更高(56% vs 44%,P<0.001)。30天随访的死亡率和MACE事件与MBG和ST段回落显著相关。1年随访结果显示,血栓抽吸组心脏性死亡率(3.6% vs 6.7%)及心脏性死亡+非致死性再梗死率(5.6% vs 9.9%)显著降低。以上获益独立于血管直径、梗死相关动脉以及造影是否可见血栓。冠脉造影显示两组急性支架内血栓(<24h)的发生率相似(0.2%),但是,血栓抽吸组的亚急性支架内血栓(1-30d)和晚期支架内血栓(>30-365d)发生率更低(RR=0.5,95%CI: 0.19-1.32)。TAPAS研究结果促使各大指南将人工血栓抽吸作为PPCI的辅助治疗手段进行推荐,但该研究也由于单中心造成选择偏倚而备受批评。
   引人关注的是,其后的TASTE和TOTAL研究得出不一致的结果。
   TASTE是一项多中心随机对照研究,共7244例STEMI患者随机录入血栓抽吸+PCI组、单纯PCI组。主要终点30天全因死亡率无显著差异(2.8% vs 3%,P= 0.63)。两组间30天次要终点(反复心肌梗死住院、靶血管重建、靶病变血运重建、支架内血栓、全因死亡率和复发性心肌梗死复合终点)无统计学差异,卒中或神经系统并发症发生率完全一致(0.5%)。虽然无显著的统计学差异,但是血栓抽吸组的支架内血栓发生率有较低倾向(0.2% vs 0.5%,P=0.06,HR=0.47,95%CI:0.20­1.02)。人工血栓抽吸对延迟出院、左心功能不全的发生率也无影响。糖尿病、既往心肌梗死、吸烟以及不同缺血时间的亚组分析结果也未显示出抽吸的优势。 
   TOTAL研究是迄今为止样本量最大的评估人工血栓抽吸在PPCI中应用的多中心、前瞻性随机对照试验。上海市第十人民医院作为亚太唯一PI单位参与研究。研究共录入10732名急性STEMI患者,随机录入血栓抽吸+PCI组、单纯PCI组,约80%的患者TIMI血栓分级为4至5级。两组主要终点事件(心血管死亡、再发心肌梗塞、心源性休克或180天内NYHA Ⅳ级)发生率无显著差异(6.9% vs 7%)。血栓抽吸组的30天内卒中发生率较常规PCI组更高(0.7% vs 0.3%, P=0.02);血栓抽吸组患者180天内的卒中发生率为1%,而单纯PCI组为0.5%。两组间180天内支架内血栓发生率无显著差异(1.3% vs 1.4%,P=0.72)。7.1%单纯PCI组患者进行了补救性人工血栓抽吸。各亚组分析结果也未体现出抽吸的优势,包括高血栓负荷、初始TIMI血流、症状出现时间以及心梗部位亚组。该研究设计较为严谨、样本量较大,但低风险人群的选择偏倚以及单纯PCI组补救性血栓抽吸可能影响最后结果。该研究所揭示的血栓抽吸组卒中发生率增加具有重要意义,但由于卒中事件发生的绝对数量很小,所以该结果不足以明确卒中是否存在差异。需要指出的是,血栓抽吸组卒中风险升高与血栓抽吸手术过程可能无关,因为该研究显示,卒中风险的增加并不仅仅局限于围手术期过程。
   在以上临床研究基础上进行的荟萃分析也呈现出不一致的结果。
   一项汇集11项研究2686例患者的荟萃分析(7项采用手动抽吸装置如TAPAS 和 EXPIRA,4项采用非手动装置)显示, STEMI患者PPCI治疗时进行血栓抽吸(尤其是人工血栓抽吸)可以显著改善临床结果,包括降低全因死亡率。但最近的两项荟萃分析(未纳入TOTAL结果)得出不同结论。一项荟萃分析汇集了26项PPCI相关的随机对照试验的11943例患者(血栓抽吸组N=5969,单纯PCI组N=5974),分析结果显示,在PPCI过程中,常规非选择性使用辅助血栓抽吸并不显著降低全因死亡(RR=0.88;95% CI:0.74-1.04;P=0.124)、再梗死、靶血管再生或明确的支架内血栓形成,而两组间卒中风险无统计学差异。另一项最新荟萃分析纳入16项随机试验的10518例患者(血栓抽吸组N= 5256,单纯PCI组N=5262),结果显示血栓抽吸并不能降低全因死亡率(6.6% vs 7.4%,P=0.149)、再梗、靶血管重建/靶血运重建和支架内血栓发生率,两组卒中发生率无差异(0.5% vs 0.5%,P=0.819),但是血栓抽吸可改善术后TIMI血流、MBG 2-3和STR。
指南推荐
   2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南建议,STEMI患者行PPCI时不推荐常规进行人工血栓抽吸,选择性抽吸可能有助于改善TIMI 血流或预防支架内血栓形成。PPCI时选择性血栓抽吸ⅡB类推荐(证据水平A级)。该指南采纳的证据未包括TOTAL研究结果。
   2013 ACCF/AHA STEMI患者管理指南认为进行PPCI时使用血栓抽吸是合理的,ⅡA类推荐(证据水平B),但该指南是在TASTE和TOTAL发表之前发布的。
结论
   早期临床研究证据显示,PPCI时进行人工血栓抽吸大有前景,对于血栓负荷重的患者是重要治疗手段。但是新近的大型RCT(尤其是TASTE和TOTAL)临床证据并不支持PPCI时常规使用人工血栓抽吸术。

    2016/3/6 21:04:33     访问数:1387
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏