急性心肌梗塞和右束支传导阻滞

作者:张庆刚[1] 王利宏[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

   急性心肌梗塞(AMI)的疾病的发生、发展的过程中常常伴发束支传导阻滞(BBB),在HERO-2的研究中有5.11%的AMI中出现BBB[1]。更多的研究表明AMI合并BBB的病人具有更高的死亡率,住院期间死亡率高达33.3%,1年的死亡率高达54.8%[2]。在Dubois等的报道中,AMI合并BBB的患者具有更多的并发症和更差的心功能,住院死亡率和3年随访的死亡率均较高[3]。因此束支传导阻滞出现将影响疾病的进程,影响患者的预后,是心血管事件的独立预测因素。
   左束支传导阻滞(LBBB)是BBB的一种,是目前研究最多,关注最多的,并对其在AMI的重要性写在了各国的各个时期的指南中,即新发或可疑新发LBBB的AMI患者需要紧急再灌注治疗,着实可见LBBB的重要性。但是诸如HERO-2的等大型研究中发现右束支传导阻滞(RBBB)是束支传导阻滞中比较常见的一种,他的发生概率比LBBB高(2.43% VS 1.76%)。因此RBBB理应为大家所关注。
   右束支是希氏束的延续,是由结缔组织包裹的成束浦肯野纤维组成,为一直径约1 mm,长约50 mm的细长不连续的易损组织。右束支近端由房室结动脉和前间隔支双重供应,部分由前间隔支单独供血,之后由纤维隔支和临近心肌供血。右束支沿室间隔带及中间带前行至三尖瓣前乳头肌基底部,向前、外、后分支分布于室间隔低位右前壁、右室游离壁及后乳头肌、室间隔右后下部。右束支的这种多向性分布特征是保证来自室上性的冲动能够迅速激动右室各部位,进而引发右室心肌同步收缩的电解剖基础。右束支因其解剖结构细长而极易受损,从而出现传导障碍。RBBB分为完全性RBBB和不完全性RBBB,不完全性RBBB可以为正常变异,亦可以是病理性的,尽管其可能进展为完全性RBBB,但是根据目前研究显示,不完全性RBBB并不增有影响预后和增加心血管死亡风险。我们以下讨论的RBBB均为完全性RBBB。
   RBBB与年龄、性别及有无心脏病背景等有关。在TRACE试验中,我们发现男性的发病率明显高于女性(76% VS 24%),且随年龄的增长发生率有增加的趋势[4]。除了性别和年龄外,RBBB的患病率也和高血压等有一定的关系。有些专家认为在健康人群中RBBB或许是进展性退行性疾病的标志,因此我们普遍认为RBBB是一种良性心电图改变,其发生率为0.2%-0.7%[5]。RBBB更多出现在器质性心脏病患者中,其中最常见的是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,其次在任何引起右室扩张或肥厚者的疾病中如COPD等。在冠心病AMI的患者中发生RBBB原因可能由于冠状动脉阻塞,使其血流供应急剧减少或中断,心肌严重缺血,右束支血液供应也受到障碍,致使传导延缓或中断,从而并发RBBB。待冠状动脉血流供应改善或侧支循环形成,心肌缺血得以缓解,RBBB消失。据Moreno AM报道[6],681例接受溶栓治疗的AMI患者中,74例发生RBBB,发生率为10.3%,其中新发的占46%,56%的新发RBBB是呈一过性,其中84%在治疗后的12h内消失。出现RBBB的患者多为病情复杂,比如出现室性心律失常,心衰等重症。根据统计分析,RBBB是AMI患者院内和1年随访病死率的独立预测因素。
   在介入时代,Widimsky P [7] 等在2012年《EHJ》报道,在入选的6742例AMI的患者中,RBBB占6.3%。RBBB患者比LBBB患者更容易出现靶血管无血流(51.7% VS 39.4%)。80.1%的RBBB患者和68.3%的LBBB患者接受再灌注治疗,且相比其他BBB的AMI患者,RBBB患者接受了更多的PCI治疗。国外研究表明[8-9],合并RBBB的AMI的患者具有更高的住院期间死亡率,30天的死亡率和1年的死亡率,即使及时予血管再灌注治疗,RBBB仍是30天的死亡率预测因素。但是RBBB仅增加心血管病死亡风险,并不增加非心血管病死亡。AMI合并RBBB的患者多数为高龄,广泛前壁心肌梗死,病情复杂,常合并其他疾病的患者[10]。当然少数下壁心梗的患者亦合并RBBB。据Hirano等[11]研究发现AMI中靶血管为左主干的患者中37%合并RBBB,而合并LBBB仅占3%。国内外专家认为由于RBBB是沿肌性室间隔的右侧面下行,它主要由前降支的间隔支供血,因此当左冠状动脉主干或左冠状动脉前降支近端阻塞发生在前壁或前间壁AMI时,右束支常常较受双重血供的左束支更易发生阻滞,也就是说在前壁AMI中一旦出现新发的RBBB预示者病情危重,有可能波及到左主干或前降支近端。不论在溶栓时代还是近期的介入时代,这种病人均需要紧急再灌注治疗,或许还要予IABP等生命支持。
   同样的研究国内专家比如卢喜烈[12]等专家亦有相似的报道,他们一致认为合并RBBB的AMI患者预示者梗塞面积大,病情复杂,需要尽早予再灌注治疗,以改善预后,改善左室功能。
   国内外有些专家认为AMI合并RBBB,尤其是新发的RBBB应该作为血运重建的指征写入指南。2009[13]年“捷克心脏病指南”建议对所有新出现(确定或可疑)的束支阻滞(左束支或右束支)患者启动急诊PCI治疗策略。尽管目前将此写入指南还需要更多的循证医学证据来支持,以明确是否要急诊介入,以及PCI的介入时机等问题。但是因绝大多数AMI合并RBBB的患者往往有胸痛不能缓解,心梗面积大,病情危重等的情形,故即使现在未将AMI合并RBBB纳入指南急诊干预,此类患者依然需要得到及时的救治。

参考文献:
1. Wong CK,Stewart RA,Gao W,et al. Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2trial [J]. Eur Heart J,2006,27(1): 21-28.
2. Terkelsen CJ, Lassen JF,et al.Mortality rates in patients with ST-elevation vs.non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J ,2005,26:18–26.
3. Dubois C, Pierard LA, Smeets JP, et al. Short and long-term prognostic importance of complete bundle-branch block complicating acute myocardial infarction. Clin Cardiol, 1988;11:292–296.
4. Lewinter C,Torp-Pedersen C,Cleland JG,et al. Right and left bundle branch block as predictors of long-term mortality following myocardial infarction [J].Eur J Heart Fail,2011,13(12): 1349-1354.
5.赵然尊,石蓓.急性心肌梗死与束支传导阻滞新认识[J].心血管病学进展,2014,35(5):602-605.
6.Moreno AM, Alberola AG , Tomás JG, et al.Incidence and prognostic significance of right bundle branch block in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapy  [J]. Int J Cardiol. 1997 ,19;61(2):135-141.
7. Widimsky P, Rohác F, Stásek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? [J] Eur Heart J,2012,33(1):86-95
8. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T,et al. Right bundle-branch block in anterior acute myocardial infarction in the coronary intervention era: acute angiographic 116:57–61.
9. Kleemann T, Juenger C, Gitt AK, et al. Incidence and clinical impact of right bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: ST elevation myocardial infarction versus non-ST elevation myocardial infarction. Am Heart J 2008;156:256–261.
10. Bussink BE,Holst AG,Jespersen L,et al. Right bundle branch block: prevalence,risk factors,and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study [J]. Eur Heart J,2013,34(2): 138-146.
11. Hirano T, Tsuchiya K, Nishigaki K, et al. Clinical features of emergency electrocardiography in patients with acute myocardial infarction caused by left main trunk obstruction.Circ J, 2006;70:525–529.
12.卢喜烈.急性前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞的临床意义[J].心电学杂志,2008,27(3):228-229.
13.. Widimsky´ P, Hlinomaz O, Kala P,et al. Diagnostika a le´cˇba akutn51:724–740.

 

 


    2016/3/6 20:49:32     访问数:1751
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏