强化STEMI区域急救网络建设,积极缩短FMC-D

   ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的救治核心就是争分夺秒、尽早开通梗死相关动脉,最大程度的恢复梗死区域的血流。以急诊PCI手术为代表的再灌注治疗已成为公认最有效的方法。尽管我国心血管介入领域发展迅猛,2013年我国PCI例数已增长到了45万,然而对比发达国家,回顾我国STEMI救治现状,仍有许多亟待提高的环节与思考的问题,尤其是如何进一步提高STEMI患者的再灌注比率,积极缩短FMC-D时间,最终提升STEMI救治的成功率。
1.指南对STEMI患者再灌注治疗提出更高要求
   目前国内外的指南越来越重视STEMI患者总缺血时间、首次医学接触到干预时间(FMC-D)等概念,不再强调以往广泛使用的就诊至球囊扩张时间(D-B)和就诊至溶栓时间(D-N)的概念。这样就进一步强调对STEMI患者应尽可能迅速启动有效的医学干预措施,而不仅仅是简单地注重患者进入诊室的就诊时间。一项选取瑞典SCAAR登记注册数据的研究表明,FMC-PCI延迟超过1小时将显著增加STEMI患者1年死亡率和出院时左心功能不全的发生率[1]。此外,急诊PCI过程中,球囊扩张可能并不是首先采用的治疗手段,早期静脉药物溶栓或血栓抽吸往往成为最早的有效干预措施。所以,近年来国内外相关指南均已注重推动各急救环节在最短的时间内提供最佳的治疗,减少心源性死亡发生并最终改善预后:如对于计划接受急诊直接PCI的患者,FMC-D目标时间≤90分钟[2]。FMC-D包括了救护车接诊至入院时间和D-B时间,与以往建议的D-B时间≤90分钟比较,对急诊PCI团队提出了更高的要求。而对于接受转运PCI的患者,FMC-D时间则要求≤120分钟,而且这类患者的DIDO时间要求≤30分钟[2]。若首选静脉溶栓方案,则应在就诊后30分钟内启动。故而D-B仅仅是反映单一PCI医院的救治能力,FMC-D则体现了区域急救网络的救治能力,总缺血时间则可折射出该区域居民健康知识的普及水平与医疗体系整体效率。
2.我国STEMI患者再灌注治疗现状令人担忧-ChinaPEACE引发的思考
   2012年底的数据显示我国大城市的急诊PCI的D-B时间刚刚达到112分钟。美国STEMI患者的平均D-B时间早已经由2005年的95分钟降至2010年的64分钟,院前延迟时间降至1.5-2小时,差距十分明显[3]。2014年6月24日,《柳叶刀》杂志在线发表了“中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究-中国急性心肌梗死回顾性研究(China PEACE)”的主要结果[4]。该研究回顾分析了中国2001-2011年十年的资料、涵盖我国城市和农村162家医院,结果发现:十年间全部急性心梗患者中,86% 为STEMI,因STEMI 住院的患者翻了两番,但住院死亡率十年前后没有改善,再发心梗等并发症也未能获得预期改善;在治疗方面,平均住院时间缩短、冠脉造影检查比例提升、术前阿司匹林与氯吡格雷等药物的规范使用有了显著增加,其中STEMI患者急诊冠脉介入术比例由10. 2% 升至 27. 6%,但静脉溶栓率却从 45.0% 降至 27.4%,因而STEMI 患者的总体再灌注(静脉溶栓+急诊PCI)治疗率无明显改善,而同时期英国2009年的研究数据表明其STEMI总再灌注治疗率为79%(静脉溶栓55%,急诊PCI24%)。另外,仅从研究中登记的入院STEMI患者中分析,再灌注治疗的及时性仍有显著延迟,特别是有超过50%的STEMI 住院患者因就诊延迟而失去了再灌注治疗机会。
3.我国STEMI患者得不到及时再灌注治疗的原因
   分析造成STEMI患者得不到及时再灌注治疗的原因可能包括:患者就诊延迟、急救体系延迟和医疗体系延迟。延迟的首要原因是患者就诊延迟,据统计患者发病后到达基层医院和PCI医院的时间分别长达5h和8h,此外患者及家属的健康意识薄弱、签署知情同意书犹豫拖延也很突出;其次是国内现有的急救体系资源配置严重滞后,各地区分布不平衡,客观造成了院前急救的实施比例较低以及输送和转运能力的不足,此外部分家属固执的主观意愿导致胸痛患者的转运违背就近原则、过多地被转运到了知名度高但拥挤异常的大中心,也导致转运时间过长及导管室手术台占用延误了D-B时间;少数PCI医院的急诊是非心血管专科医师,其首诊经验不足也是延误的原因之一。
4.强化STEMI区域急救网络建设,积极缩短FMC-D
   面对我国的STEMI救治现状,改进措施必须多方位、多层次全面干预。①政府层面需通过公共宣传体系加强全民认知教育,卫生主管部门应积极完善院前救治体系、培训相关专业医师,推动建立急救网络和医院绿色通道及胸痛中心,缩短再灌注时间。②稳定和强化120院前急救系统:欧美国家已肯定了紧急救护系统(EMS )的救治地位,有EMS参与诊断、启动的STEMI再灌注治疗,显著减少了D-B、FMC-B时间;有统计显示国内也有急救中心尝试应用医疗优先分级调派系统( MPDS)探索急性心肌梗死患者院前急救的优先模式,结果实施后急诊PCI手术的D-B时间显著降低(96.55±9.42min,VS 118.57±10.54min,P<0.05),FMC平均时间亦改善(121.88±11.42min VS 164.13±19.55 min, P<0.01)[5]。③提高各级非PCI基层医院中医疗人员的专业水平刻不容缓,尤其建立起统一、规范、有效的STEMI救治模式、符合最新指南的转诊流程更具现实意义,特别是在肯定急诊PCI的首选地位同时,亦不可忽视基层医院静脉溶栓的作用,近期一项研究比较了2小时内进行再灌注治疗的STEMI患者的一年全因死亡率,再灌注策略PCI和溶栓无显著性差异[6]。④为有效应对我国各级医疗单位硬件设施、救治经验与水平参差不齐的现状,依托PCI医院、各级医疗单位建立规范化的区域协同救治网络,应该是符合我国现阶段国情的、可切实提高STEMI救治成功率的有效途径。
5.本中心强化STEMI区域急救网络建设经验和效果
   我们心脏中心充分依托卫计委先前建立起来的“上海九院-黄埔医疗联合体”,组建了由我院为区域中心,多家一、二级医院和120急救体系共同参与的ACS区域救治网络,经过不断地定期培训、交流,尤其2014年以来,借助了由中华医学会和中国医师协会等专业协会发起、国家卫计委层面推动的诸如“CCC”、“STEMI项目(中国急性心肌梗死救治项目)”等活动,进一步强化了救治网络的团队建设与专业培训。根据STEMI项目早期反馈的数据分析,PCI医院的STEMI患者来源中急救中心首诊输送的和非PCI基层医院首诊需转运的约占30-45%,这两部分患者救治环节多、背景复杂,往往FMC-D时间和总缺血时间波动较大。因此培训重点针对基层首诊医院急诊科、120接诊小组、区域中心的急诊骨干,强化ACS救治网络建设的核心目标就是缩短FMC-D。在STEMI的诊治越来越规范的今天,药物与治疗措施逐渐规范与统一,FMC-D时间和总缺血时间的长短就极大影响了STEMI患者的救治成功率与长期生存质量,有统计提示STEMI发病后早期,总缺血时间每延长30分钟,1年的死亡率将增加7.5%[7]。要缩短FMC-D时间,须在三个环节同时提高效率:首诊医生或医院的早期确诊与转诊、120急救系统的高效转运、PCI中心医院的D-B时间。FMC中的首诊环节其实是最为关键的节点,首次接触的首诊医疗人员(特别是非心血管专业)如不能尽早识别STEMI并启动有效的再灌注治疗,将直接延误FMC-D时间和总缺血时间。我们中心在具体的救治实践中,首诊环节的医疗人员充分利用身边现有的大众公共移动数据平台(移动电话、彩信、微信等),可第一时间联系7*24待命的PCI急诊介入小组,及时共享与沟通ACS患者的包括症状、生命体征、心电图、检验结果在内的即时多媒体信息,实现基层首诊医院 120急救网 PCI救治中心的真正双向沟通网络,保证无论何时何地首次医疗接触的始终是一个专业团队,有力保障了在最短时间内判断与识别STE-ACS,将STEMI急救绿色通道的启动环节前移,基层首诊医生、120接诊医生以及中心的急诊科医生(即使是非心血管专业)均可第一时间有把握地启动急诊PCI绿色通道,并及时给与必要的心电血液检查、心电监护、与家属沟通告知病情,规范给予PCI术前负荷药物,特殊情况下根据网络反馈信息决定是否立即启动静脉溶栓(如转运延迟和导管室被占用),有效缩短了最终的FMC-D时间。作为急救网络的每一个环节和每一位团队成员,都可以及时发送信息并获得有效的反馈,在提升自身专业水平的同时也促进网络诊治流程的不断改进和优化。对比2015全年数据较2014年及之前2年的平均水平:D-B时间缩短23分钟,FMC-D时间缩短49分钟,DIDO时间缩短57分钟,其中由中心之外的基层首诊医院急诊医生、120急救小组直接启动的STEMI急救绿色通道比例分别提高了28%和15%。今后的目标将进一步完善整合统一的区域内多媒体医疗信息交互平台与中心数据库,保证覆盖网络内的每一个环节(包括边远的诊室、移动中的救护车),确保急救网络可长久的高效运行。

参考文献:
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   MD; Pontus Andell, MD; Andreas Martinsson, MD; J. Gustav Smith, MD; Jesper
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2.  O´Gara PT, Kushner FG, etc ; American College of Cardiology Foundation/American
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3.  Shah RU1, Henry TD2, Rutten-Ramos S, Garberich RF3, Tighiouart M4, Bairey Merz
   CN. Increasing percutaneous coronary interventions for ST-segment elevation
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  S0140-6736(14)60921-1.
5. 罗噱悦;游斌权;陆士奇;刘如璐. 医疗优先分级调派系统在急性心肌梗死患者院前救治中
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  G, Laggner AN, Maurer G, Huber K; Vienna STEMI Registry Group. One-year mortality
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    2016/3/6 20:43:54     访问数:2980
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