强化水化治疗对急诊冠脉介入术后造影剂肾病的预防作用

作者:刘远辉[1] 陈纪言[1] 
单位:广东省人民医院[1]
  造影剂肾病(CIN)已成为经皮冠脉介入术(PCI)后的常见并发症;同时,CIN不仅延长患者的住院时间,增加医疗费用,而且显著增加患者近期和远期的不良心肾事件,甚至增加患者远期死亡率。对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者而言,由于常合并心功能不全等并发症,其CIN的发生率可高达30%-50%。CIN的发生可以显著增加STEMI患者死亡等不良事件发生风险,而且,即便是血流动力学相对稳定的左室射血分数保留的STEMI患者也如此。因此,如何防治这些高危患者PCI术后CIN的发生,已成为STEMI患者诊治的重要难点之一。
一、生理盐水充分水化为目前最为推崇的CIN预防方案
  CIN预防关键在识别高危患者,减少造影剂剂量,对高危患者进行积极预防。而目前最为推崇的预防方法为围手术期等渗生理盐水充分水化。欧美冠脉介入诊疗指南推荐,行心导管术的慢性肾病(CKD)高危患者,均应接受术前12小时和术后24小时的生理盐水充分水化预防CIN。但对于行直接PCI的STEMI患者无法做到术前充分水化,术前也无法获知基础肾功能情况。因此,在临床实践中,指南引导的水化治疗可能会存在水化不充分;而且,最新的直接PCI指南在STEMI患者预防CIN方面并未给予针对性的预防措施。
二、充分水化对直接PCI患者预防CIN发生的潜在病理生理机制。
  术前充分水化对于直接PCI的STEMI患者,能够部分改善心输出量减少和急性心梗继发的低血压,从而改善血流动力学障碍;而且可以改善由于呕吐、发汗、口服摄入减少导致的有效血容量不足,从而增加肾灌注起到肾保护作用。此外,充分水化可以稀释造影剂浓度及加速造影剂排泄,从而缩短造影剂在肾小管的停留时间,减弱造影剂的直接细胞毒性作用;而且可以降低造影剂粘滞度,改善髓质小管细胞缺血。另外,充分水化还可以稀释所有心梗急性阶段释放的神经递质、自由基、细胞坏死因子等物质,从而降低这些物质可能产生的肾毒性。
三、直接PCI患者有充分水化的必要与耐受基础,且可能降低CIN发生
  从水化预防CIN的病理生理机制可以得出,水化治疗可能对STEMI患者急诊介入术后CIN的发生有预防作用。然而,临床医师往往担心因为心肌梗死导致心功能受损而存在补液致急性肺水肿风险增加。考虑到充分水化的安全性, Riordan等人于近期发表于《Lancet》的以左室舒张末压(LVEDP)引导CKD患者充分水化的研究受到极大关注。该研究中,所有患者术前1小时开始大剂量水化(3ml/kg/h),此后常规水化剂量组的水化速度为1.5 ml/kg/h,而试验组若LVEDP<13 mmHg,水化速度调至5 ml/kg/h,LVEDP 13-18 mmHg调为3 ml/kg/h,LVEDP >18 mmHg调为>1.5 ml/kg/h,术后均维持4小时。研究表明,试验组水化量明显高于常规水化组,CIN风险明显降低(6.7% 比16.3%,NNT=11),并且减低了半年随访的主要不良事件发生率,而两组急性左心衰等并发症并无差异。此外,Bagai等人分析了APEX-AMI研究中的接受直接PCI的1909例有LVEDP资料的STEMI患者,发现LVEDP中位数为22mmHg(四分位:16,29);我们医院在前期预实验中,观察了22例STEMI患者,再灌注前测LVEDP平均值为17.2mmHg,而有研究表明,成功直接PCI后LVEDP可降低24%或者4.9-5.7mmHg,由此根据Riordan等研究结果推测,直接PCI患者可能具有良好的充分水化耐受基础。
  另外,Marenzi等人对行PCI术患者高尿量(≥300ml/h)导向的肾保护装置研究中发现,进行充分水化与利尿的试验组与指南引导的水化组相比,试验组水化量明显增加(3,995±1,401 ml比1,742±290 ml),时间更短(6±1 h比25 ±2 h),同时,显著减低急诊介入术后CIN发生风险(5%比32%,P=0.003);而且,急性肺水肿发生率更低(6%比12%)。但该研究没有完全针对行直接PCI的STEMI患者,6小时完成水化时间虽然短,但所用肾保护装置系统相对复杂并增加医疗费用,临床可行性差。Maioli等人对直接PCI患者术前开始充分水化(手术开始后1小时使用等渗的碳酸氢钠溶液3ml/kg/h后调为1ml/kg/h,维持至术后12小时)并没有急性肺水肿发生,研究表明早期充分水化显著降低CIN发生风险(12% 比27.3%,P=0.001),多因素分析表明总的水化量小于960ml可能是CIN发生的独立预测因子,但该研究两组使用的水化液种类存在差异(碳酸氢钠与生理盐水)。因此,对于直接PCI患者,最佳的水化时间、总量和速度尚未明确,值得进一步研究。
  考虑当前相关指南在预防STEMI患者直接PCI术后CIN发生方面并未给予针对性的水化预防措施,结合既往相关研究结果及我院预实验结果,我们团队在近期于美国心脏杂志(AHJ)发表题为《强化水化治疗预防STEMI患者直接PCI术后CIN的发生》的研究方案,该研究是正进行的一项全国多中心非盲随机对照试验,预计共纳入560例行直接PCI的STEMI患者。所有符合入选和排除标准的患者,根据患者年龄、性别和心梗位置进行中央分层随机,随机分为对照组和试验组。对照组:围手术期给予小于等于500ml的生理盐水静脉持续滴入小于等于6h;试验组:术前随机开始后且在术前30分钟内,给予250ml生理盐水负荷(对于充血性心力衰竭、KillipII/III级患者,给予负荷量减半即125ml),然后给予1ml/kg/h的速度生理盐水水化,直到完成LVEDP检测,在完成LVEDP检测后,根据LVEDP大小调整水化速度:LVEDP<13 mmHg,水化速度调至5 ml/kg/h,LVEDP 13-18 mmHg调为3 ml/kg/h,LVEDP >18mmHg调为1.5 ml/kg/h,LVEDP >20 mmHg调为0.5 ml/kg/h,按上述速度水化4小时后,改为常规水化速度(1ml/kg/h)维持到术后24小时。研究的主要终点是CIN,定义为直接PCI后48-72小时内的血清肌酐值(SCr)较基线绝对值升高≥0.5mg/dL或25%。
该研究预计于2017年完成,我们期待研究结果能够为指南对于STEMI患者直接PCI术后CIN的水化预防策略提供一定的依据。

    2016/3/4 16:22:28     访问数:2314
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