湘雅心脏康复的发展与实践

作者:刘遂心[1] 张文亮[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]
   欧美心脏康复体系已有五十年发展,经历了由否定、质疑到普遍接受的过程,现已成为一个蓬勃发展的学科。冠心病死亡率的大幅度下降得益于心脏康复。我国心脏康复处于起步阶段,近3年发展明显加速。2012年前在我国开展心脏康复的医院不足10家,现迅速增加至200多家,心脏康复在我国发展的速度超出了预期。
   目前我国开展心脏康复的主要模式有:综合医院心血管内科、心血管病专科医院、老年医学科、中医院以及康复科,以上各种模式均有优势和劣势。湘雅医院开展的模式是在康复科中组建心血管病康复中心。这种模式的最大的优势是资源共享,如设备资源共享,用于心脏病人的运动康复的设备也可以用于神经系统康复、脊髓损伤康复和骨关节康复;人力资源共享,从事心脏康复的治疗师可以兼做神经康复和骨关节康复的运动指导,尤其是需要主动运动训练的患者;病人来源共享,除心脏康复的病人来源以外,还可以接诊神经康复、脊髓损伤和骨关节康复的患者。劣势是康复科管理心血管病患者技术力量相对薄弱,相对于综合医院心内科或者是心血管病专科医院病人来说心血管病人来源相对受限。
   湘雅医院心血管病康复中心是在孙明教授的倡导下,刘遂心教授的具体实施下于2000年开始筹建,最初成立于心血管内科。2002年与康复科合并,当时条件简陋,康复中心的场地仅有约60m2,包括1间门诊诊室,30m2的运动负荷测试兼运动治疗室,一间12m2的准备活动室兼休息室;设备仅有1台心肺运动测试仪,1台跑步机,1台固定踏车。遗憾的是当时我国的心肺运动仪主要用于体育部门和呼吸内科,用做心脏康复的医院几乎没有。我们也缺乏经验,心肺运动仪经常出故障,仅断断续续用了2年就报废了,剩下平板运动负荷心电图;人员仅2人,刘遂心教授从心内科调入康复科,外加1名心内科高年资护士。
   湘雅医院心血管康复中心起步时在国内可以学习与借鉴的医院很少,设备配置不全,又没有从事心脏康复的任何经验,主要根据书本的指导进行摸索。考虑到病人的安全性,首先从低危的心血管病患者开始实践,逐渐过渡到高危的患者。在实践中我们发现有许多康复中遇到的问题,难以完全通过书本的指导来解决,加上康复场地的限制,严重阻碍了学科的发展。因此,2006年-2008年利用我院新楼搬迁前的时间到美国耶鲁大学进修学习,回国后借鉴美国的经验,大大加速了我院心血管康复中心的发展。经过15年的不懈努力,目前我康复中心已初具规模。2010年5月医院搬迁至新大楼后康复科门诊面积达1600m2,其中心脏康复约800m2,拥有了成套的测试设备(2套心肺测试仪、等速肌力测试和平衡测试仪各1台)、遥测心电监护、全套的训练设备,学科梯队基本形成,并基本掌握了各种心脏病的康复治疗。
   湘雅医院心血管康复发展与探索经历了如下阶段:
一、 创造条件开展心脏康复(起步阶段)
   十五年前我国心脏康复的开展基本上还是一片空白,没有很多借鉴的地方。虽然当时刘遂心教授是心内科医生且有心血管疾病治疗的基础,但从书本上学到的心脏康复知识用到具体的病人身上还是很茫然,也很担心和害怕,加上当时缺乏应有的监护设备。所以试着从低危病人做起,如单纯的心血管神经症、轻型高血压等。通过实践,我们进一步掌握了书本上的知识,对运动处方有了比较直观的了解和体会。与此同时,我们不断努力争取医院领导的支持,争取扩大规模添置设备。(不要等待,不要抱怨,创造条件起步,边实践,边学习,即在游泳中学游泳)。
二、 积累经验,逐步完善(完善阶段)
   通过对低危病人运动康复的反复实践,我们积累了一定的运动康复经验,逐步过渡到中危病人,尝试各种心血管疾病的康复如冠心病(稳定型和PCI术后)、风湿性心脏病(术前、术后)、慢性心力衰竭(扩张型心肌病、酒精性心肌病、缺血性心肌病),除心脏病康复以外我们还尝试做糖尿病、帕金森等运动康复。实践证明,运动康复是安全、有效的,有一些效果是药物所达不到的。因此,心血管康复团队成员颇有成就感,这也是团队一直努力奋斗的主要动力。
三、 结合院情,不断创新 (提高阶段)
1.运动负荷试验的临床应用拓展
   湘雅医院是一所知名的三级甲等医院,慕名求医的外地病人占绝大多数,且病人重、住院周期短,病人长期在我康复中心进行运动治疗是不现实,因此开展门诊的心脏康复比较符合院情。特别是通过门诊短期训练指导病人进一步回家锻炼成为病人的迫切需求。根据这一情况,首先我们利用平板运动心电图进行运动测试,筛查一部分低危患者,指导病人回家进行运动康复训练;另一部分中高危患者,在康复中心进行短期监护训练后,指导病人回家进行运动治疗,并进行每周1次或每月1次随访。同时可以运用运动负荷试验测试结果指导病人的生活、进行功能评定以及治疗效果的评估。运动负荷试验除常规的用于冠心病的诊断外,还用于功能性早搏的鉴别,早期高血压的判断以及心动过缓的鉴别,心胸外科手术风险的评估及预后的判断,并且还用于常规体检。因此,运动负荷试验的使用率相当高,目前已完成35000例,未发生严重的不良事件。在运动负荷试验的临床运用方面,我中心积累了丰富的临床经验。值得一提的是,曾在我中心进修的两家医院学习后回当地虽然没有全面的开展心脏康复,但运用平板心电图进行PCI术前评估、术后指导病人回家生活及锻炼,不仅平板心电图的使用率明显提高,取得了较好的经济效益,同时更多的患者也从中获益。近2年我们团队再次运用心肺运动仪进行运动康复前评估与运动处方的制定,获益更多。与平板负荷心电图比较,心肺运动仪除了平板心电图所具有的参数外,还有气体代谢的相关指标,对于心肌缺血的敏感性明显优于平板心电图,因此心肺运动仪更安全、评估更准确,运动处方指导更精确,效果更好。目前我科两台设备同时运行,仍难以满足康复的需求。
2.引进国外先进技术理念
   ①率先在国内开展阻抗训练
   长期以来阻抗训练对心脏病人来说是禁忌的,本人在美国访问学习期间看到美国专家将阻抗训练运用于心脏病患者,不仅安全而且有效。2008年刘遂心教授回国后,将阻抗训练运用于心脏病患者。当时因为受场地的限制,没有场地摆放阻抗运动的器械。我们开始用弹力带或弹力管对病人进行阻抗训练,取得了预期的效果。同时病人在医院学习到的运动方法可以回家直接进行运动治疗。
   ②制定灵活的训练计划,提高患者依从性  我们鼓励病人完成标准疗程36次,对于外地病人或者受时间限制的病人可以指导病人1-3次(A方案)、3-10次(B方案)、10-25次(C),25-36次(D方案),因此我们制定了四种灵活的心脏康复训练计划。利用心率表指导病人进行有处方的有氧运动,弹力带、弹力管等方便携带的工具进行阻抗运动,根据病人的病情、病人条件指导回家进行运动康复治疗,定期复诊及随访。
   ③自编“弹力带强心复健操”
   在工作中我们发现让病人长期坚持运动比较困难,其原因是多方
面的,其中受天气、出差的影响,场地的限制是主要原因。因此,我们利用弹力带这个工具编排了“弹力带强心复健操”,将有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练和平衡训练融为一体,病人可以随时随地、不受场地、出差及设备的影响进行全面的运动锻炼,受到病人的喜爱。在第一套弹力带强心复健操的基础上,根据不同人群的需求,我们编制了“第二套弹力带强心复健操”。这套操保留了第一套操的四种运动形式,每个动作分为低、中、高三个强度,便于患者循序渐进的进行练习,考虑到部分患者难以站立,这套操可以立位或坐位均可进行。而且融入中医穴位拍打的元素,进一步提高了治疗的效果。可用于大病初愈患者、老年人以及办公一族运动的补充。这两套操大大提高了患者康复治疗的依从性,让更多的患者从心血管康复中获益,得到了广大患者的一致好评。
四、 与同行一道推广我国心脏康复(共同发展阶段)
   作为全国的知名医院,湘雅医院有责任和义务推广我国心脏康复事业。当我们积累了一定点经验,有一定的体会时,我们开始推广心脏康复。第一是学术层面的推广,主要通过全国各地的学术交流、学术年会以及通过学会举办全国心脏康复及进展学习班等形式。在举办学习班过程中注重基本理论和进展相结合,注重实践课的学习让学员能有机会直观的体验心脏康复的可操作性。至今湘雅医院心血管康复中心已举办六期全国心脏康复及进展学习班,实践证明这种形式是受欢迎的。第二是大众科普层面的推广,主要通过科普讲座,科普文章,让病人了解和接受心脏康复。此外,我们成立了公益性的康心俱乐部,旨在宣传健康的生活方式,让健康的生活方式流行起来。成立6年来,取得了良好的社会效应。第三是注重国际交流,“走出去,请进来”。为了更好的了解各国心脏康复的最新进展,刘遂心教授自2008年回国后一直坚持每年与美国同行的交流,曾多次在美国心肺康复年会分享湘雅心脏康复经验与学术论文报告。 近年加强了与日本、香港、美国、德国等心脏康复专家的学术交流,并受邀参加了日本和美国的心脏康复年会。在2015年美国心肺康复学术年会上参加了“世界心脏康复,相互学习,共同发展”分论坛,刘遂心教授并作为中方代表介绍了”中国心脏康复发展历史与发展现状”主题发言,引起各国代表的关注。同时,为了让国内同行更多了解国外心脏康复现状与进展,在过去的六届全国心脏康复及进展学习班中,先后邀请美国心肺康复主任委员Dr. Murry Low和日本心脏康复专家横井弘宏佳等前来授课讲学。今年5月将请美国Balor Medical Center 的心脏康复团队前来讲学,共同搭建第七届全国心脏康复及进展学习班。
   总之,回顾我们十五年所走过的历程,心脏康复的起步的确不容易,但也不是高不可攀,前期开展工作不要等待,应该结合医院的具体情况,边开展边学习,静下心来做,想办法克服困难,不断积累经验不断完善,做出一定成绩后,一方面有成就感,能够很好的给团队以凝聚力,另一方面可以得到院领导支持。此外应注意与同行的交流包括国际交流,彼此借鉴共同提高。

    2016/3/4 10:41:28     访问数:2816
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