急性心肌梗死围介入期应重视造影剂肾病的发生

  造影剂肾病(CIN)是目前住院期间发生肾功能不全的前三位疾病之一。随着介入操作中低渗性造影剂的普及应用和围术期采取水化治疗等措施,CIN的发生率已得到有效的控制,但在急性心肌梗死接受急诊PCI的患者中,由于各种原因,CIN仍然是一种常见的并发症。有研究指出,急性心肌梗死行急诊PCI的患者中,出现CIN的比例可以达到10-20%,而CIN的发生不仅延长了住院时间,同时也增加了住院期间及远期的心血管事件发生率。
  Fabrice Ivanes等人的研究发现,急性心肌梗死行急诊PCI术的患者中,基础肾功能是术后发生CIN的高危因素之一。急诊患者以快速开通梗死相关血管,挽救缺血、坏死心肌为目的,往往在术前未进行肾功能检查,没有预测发生CIN的可能性。研究发现,急诊PCI时,合并心源性休克是发生CIN的主要预测因素(OR: 9.7, CI: 8.5-48.5, p<0.001)。Stylianos A. Pyxaras等人研究指出,LVEF是预测CIN的重要指标之一。如果急性期LVEF下降(<40%),其CIN的发生率要显著增高(20% vs 8% p=0.002)。此外,随访1年的主要心血管事件发生率也提示这类患者的远期预后更差。当然,也有人指出造影剂用量、糖尿病、年龄等危险因素同样是CIN发生的高危因素,不过就研究结果而言,虽然这些因素增加了CIN发生的可能,但在统计学上并没有达到有效性。Samuel Goussot的研究则指出,NT-proBNP也是预测急诊PCI术后是否发生CIN的主要因素之一,对于NT-proBNP上升超过5倍的患者,其CIN的发生率要远高于正常或轻度升高的患者(1,275 [435 to 4,022] vs 247 [79 to 986] pg/mL, p <0.001)。
  对于CIN除了术前高危患者的评估外,更为重要的就是如何预防。在择期PCI患者中,造影剂的用量及围术期的水化至关重要。目前大多数心脏中心均使用对肾脏毒副作用较小的低渗性造影剂,因此术者所能决定的仅仅是造影剂的用量。不过,研究发现,造影剂用量并非急性心肌梗死围介入期发生CIN的主要预测因素。急诊PCI以快速开通罪犯病变为主要目的,比较与择期PCI术其复杂病变的比例低,大量使用造影剂的情况也就相对更少一些。
  ARMYDA-CIN研究指出,择期PCI的患者进行短期大剂量阿托伐他汀冲击治疗能够有效降低CIN的发生率。阿托伐他汀具有抗炎、改善氧自由基负荷的作用,对预防CIN的发生具有重要作用。Wei Li等人对161例急性ST段抬高心肌梗死患者进行随机分组,给予不同剂量的他汀治疗,结果提示术前给予高剂量的阿托伐他汀对于降低术后CIN的发作具有重要作用。
  作为预防造影剂肾病的主要手段,常规的水化已经为临床所接受。有研究指出水化的同时给予N-乙酰半胱氨酸能够通过抗氧化及扩张肾血管的作用起到保护肾脏的效果。然而一项涉及6个临床试验的荟萃分析结果显示,5项研究结果提示术前给予静脉负荷剂量的N-乙酰半胱氨酸,术后维持剂量口服N-乙酰半胱氨酸并不能有效降低CIN的发生。仅有1项研究结果提示N-乙酰半胱氨酸起效依赖于剂量,大剂量的N-乙酰半胱氨酸术前及术后口服维持对于CIN的发生具有一定的作用,应同时给予正规水化治疗(1mL/kg/hour维持至术后12小时)。
  人重组脑钠肽(rhBNP)最早应用于心力衰竭(Killip II/III级、LVEF<45%)的治疗,通过其具有舒张血管、降低心脏的前后负荷、抑制心室重构、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)改善心衰患者的症状。其抑制RAAS及SNS系统的同时,增加了肾小球滤过率,降低近端小管和集合管对钠的重吸收从而起到保护肾功能的作用。研究指出对于急性心肌梗死行急诊PCI患者,术前负荷剂量给予1.5ug/kg,术后0.0075-0.03ug/kg/min维持剂量24小时能够有效降低CIN的发生率。
  造影剂肾病的发生率在择期PCI术中,由于术前完善的评估以及充分的水化,已经降至很低。急性心肌梗死由于本身对于心脏功能影响较大,同时急诊PCI前并没有完善的术前检查使得其发生率要远高于择期PCI患者。因此,希望临床医师除了关注急诊PCI的抗凝、抗血小板以及手术策略也应当更多的关注那些CIN的高危患者。通过术前充分的水化,术中各类药物的应用,造影剂用量的控制等各种手段将急性心肌梗死患者PCI术后CIN的发生率降至最低。

    2016/3/4 9:58:13     访问数:872
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