等渗和低渗对比剂对老年急性ST抬高型心肌梗死直接介入治疗效果及预后影响的比较

  目前,直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)最有效的再灌注治疗方法,尤其对老年高龄患者,直接PCI可获得理想的梗死相关冠脉开通率,挽救濒死心肌细胞,减少梗死面积,改善患者预后,且出血并发症明显减少。但在术中应用等渗或低渗对比剂是否影响患者的治疗效果及预后尚不肯定。本研究旨在探讨等渗造影剂碘克沙醇和低渗造影剂碘海醇对老年STEMI直接PCI术的疗效和预后影响。
1. 材料与方法
  1.1 研究对象及分组:选择2010年10月—2016年1月在山西省心血管病医院确诊为初发STEMI,并于症状发生12小时内成功接受直接PCI治疗的患者566例,年龄65-85岁,随机分为碘克沙醇组292例和碘海醇组274例。其中男性382例(67.49%),女性184例(32.51%)。
  1.2 入选标准:STEMI的诊断参照2010年中国急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南(1)。STEMI患者的发病均在12小时之内,并行急诊冠脉造影及直接PCI治疗。
  1.3 排除标准:心源性休克、既往心肌梗死、既往行PCI史、冠状动脉旁路移植术史、严重心功能不全(EF<40%)、严重肝、肾功能异常、恶性肿瘤、结缔组织病、急慢性感染、甲状腺疾病、3月内有外伤及手术史。
  1.4 PCI围术期用药:PCI术前给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀10mg或阿托伐他汀20mg口服,普通肝素80u-100u/Kg鞘管内注入。术中根据病情、冠脉病变及血栓情况酌情应用替罗非班、血管活性药物及吗啡。PCI后继续静脉泵入普通肝素50-80u/h 共 24h,维持ACT在200-250秒,口服阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg Bid。并根据病情使用血管活性药、他汀类、硝酸酯类、血管紧张素II转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、ß受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
  1.5 冠状动脉造影及PCI治疗方法:冠状动脉造影按常规方法进行,PCI适应证参考2010年中国急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南(1),且均治疗梗死相关动脉,PCI成功的标准为靶病变血管原有闭塞或严重狭窄消失,残余狭窄<20%。
  1.6 统计学分析:采用SPSS13.0统计软件进行数据处理, 计量资料用均数±标准差( ± s)表示,两组间计量资料比较采用t检验,两组间率的比较采用 检验或校正 检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
  2.1 两组一般临床资料比较(见表1)


  碘克沙醇组和碘海醇组相比,年龄、性别、吸烟比例、合并高血压、糖尿病、心率、血压、血脂、肌酐、合并用药及对比剂用量等均无统计学差异(p>0.05)。两组基线临床资料相比无差异。
2.2 两组干预的梗死相关血管结果比较(见表2)

  碘克沙醇组和碘海醇组相比,干预的梗死相关血管比较差异无统计学意义(p>0.05)。
2.3 两组PCI后即刻临床结果比较(见表3)
  表3 两组PCI后即刻临床结果比较[例(%)]

  碘克沙醇组和碘海醇组相比,PCI术后TIMI3级血流比例分别为95.21%及94.89%,差异无统计学意义(p>0.05)。但碘海醇组PCI术后收缩压和舒张压水平较碘克沙醇组下降,差异有统计学意义(p<0.05);碘海醇组PCI术后心率(63.4±13.9)次/分较碘克沙醇组(81.6±16.4)次/分下降,差异有统计学意义(p<0.05)。
2.4 两组直接PCI后不同时间点Cr水平比较(表4)

  碘克沙醇组PCI术后24 h、48 h及72 h血清Cr水平均低于碘海醇组,差异有统计学意义(p<0.05);但PCI后5天血清Cr水平均下降,两组相比差异无统计学意义(p=0.13)。
2.5 两组直接PCI后30d终点事件比较(见表5)

  碘克沙醇组和碘海醇组相比,心源性死亡、急性及亚急性血栓、急诊再次PCI、急诊CABG术、卒中及TIMI大出血比例均无统计学差异(p>0.05);但碘克沙醇组急诊再次冠脉造影比例较碘海醇组低(p=0.03),碘克沙醇组MACE较碘海醇组低,差异有统计学意义(p=0.04)。
3. 讨论
  目前,直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗方法,但老年STEMI患者合并基础疾病较多:如糖尿病、高血压病、慢性肾功能不全和外周血管病等,增加再灌注治疗风险及影响近期、远期疗效。本研究发现老年STEMI患者行急诊PCI时不同渗透压的对比剂亦影响治疗结局,低渗对比剂碘海醇组收缩压及舒张压较等渗对比剂碘克沙醇组下降,心率减慢,且术后24h、48h、72h血清Cr水平较碘克沙醇组升高,碘海醇组MACE事件增加。
  研究表明对比剂对周围血管有扩张作用,可一过性地降低周围血管阻力,使血压下降;对窦房结可产生抑制作用,引起心率减慢,能诱发各种心律失常,此作用与对比剂的渗透压有关。本研究显示对老年STEMI直接PCI患者等渗对比剂对血压及心率影响小,优于与低渗对比剂相比。
  老年STEMI患者是对比剂导致急性肾损伤(AKI)的高危人群,AKI的可能机制包括对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用(2),从而导致肾小管细胞线粒体损伤、细胞色素C释放和破坏质膜完整(3),对比剂还可引起内皮素升高,导致肾髓质缺血性损伤(4,5)等,而内皮素释放与对比剂的渗透压直接相关(6),低渗对比剂影响较高渗对比剂影响轻,对STEMI患者行急诊PCI因患者血流动力学不稳定、肾动脉灌注不足、使用对比剂后进一步增加了AKI的发生,本研究表明低渗对比剂组PCI后24h、48h及72h血清Cr水平高于等渗对比剂组;等渗对比剂组30天的MACE事件低于低渗对比较组,证实对老年STEMI直接PCI等渗对比剂优于低渗对比剂。
参考文献
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    2016/3/4 9:28:05     访问数:1408
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