胸痛中心模式对中国急性心梗救治的影响

作者:苏晞[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]
  随着社会经济的发展,国民生活方式发生了深刻的变化,我国急性心梗患者的发病率持续攀升,急性心梗的死亡率也处于上升态势,因此,急性心梗的防治工作日益严峻,已成为国家重大的公共卫生问题,提高急性心梗的救治效率,改善急性心梗患者预后已刻不容缓。
  过去10多年中,在医院层面上,对急性心梗的救治能力有了很大的提升,比如治疗手段、临床经验、医疗器械、药物、医疗软件等,能开展介入治疗的医院发展到1000多家,PCI手术量更是显著增长,已仅次于美国位居全球第二,那为什么我国急性心梗的救治水平仍与发达国家有较大差距,且十年未取得显著的进步呢?这是医疗技术和社会层面的一个巨大矛盾,原因是多方面的,首先,我国急性心梗患者接受直接PCI的比例一直很低,从全国每年新发50万STEMI的总体人数推算,到2014年只有5%的急性心梗患者接受了直接PCI,而且早期再灌注时间明显延迟。中国急性心梗注册研究结果显示,在接受急诊再灌注治疗的STEMI 中,D-to-B中位时间为165分钟, D-to-N中位时间为130 分钟,均远低于指南标准;其次,我国急性心梗患者的药物治疗欠规范。根据2014年中国心血管病报告数据,阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类等能改善患者预后的药物,均存在不同程度的使用不足或使用延迟;第三,由于公众对急性心梗的认知不足,患者发病后就医明显延迟,从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时,三级医院长达8小时,错过了最佳救治时机。
  1981年,全球第一家胸痛中心在美国巴尔的摩St.ANGLE医院建立,至今美国胸痛中心已发展到5000余家。 20世纪90年代以后,英国、德国、澳大利亚等国家开始设立“胸痛中心”。各国研究也显示,通过设立胸痛中心,显著降低了胸痛确诊时间,降低STEMI再灌注时间,改善了急性心梗患者预后。发达国家实践经验表明,通过建立规范化胸痛中心可以大大加快急性心梗的救治流程、缩短救治时间,从而降低急性心梗患者的死亡率。他山之石,可以攻玉,2010年10月,《胸痛中心建设中国专家共识》发表,成为中国胸痛中心建设的第一部规范流程,2013年9月,中国胸痛中心认证体系正式启动,到2015年底,共6批50家医院通过了国家级认证,而已经注册、进行筹建和整改、等待申请、认证、核查的医院还有近200家。虽然我国胸痛中心的建设工作较欧美国家起步较晚,但经过近两年的发展,对我国急性心梗救治质量的提升已初显成效。
  一、加强了公众教育:我国公众对急性心梗相关知识的认知普遍不足以及不良的医疗环境,造成心梗患者就诊延迟、呼叫120比例低、术前谈话沟通时间长等,严重延误了急性心梗患者的紧急救治,增加了死亡率。为改善这种状况,中国胸痛中心做出了一系列的努力,如设立心梗救治日、拍摄公益广告、微电影高效传播、急救车车身宣传、电视广播讲课、深入社区宣教等,并提出“胸闷胸痛、速打120,急性心梗、速通血管”等易懂易记的口号,在一定程度上,提高了民众对急性心梗的认知水平。
  二、促进了区域协同救治体系的建立:我国大部分PCI医院、非PCI医院、120急救对急性心梗患者的救治往往各自为战,彼此之间缺乏协作、沟通和信息传输共享;还有部分基层医生缺乏早期再灌注治疗的理念,担心转运风险等因素,使我国的急性心梗救治没有建立协同救治体系,造成相当一部分具有早期再灌注治疗指征的急性心梗患者没有完成再灌注或再灌注延迟,严重影响了心梗患者预后。基于我国胸痛中心认证要求,成立胸痛中心的医院需发挥心血管的专业和技术优势,利用自身的影响力,主动将急性心梗的救治能力覆盖到周边网络医院和120院前急救,对基层医生和120急救医生进行针对性培训,提高他们对急性心梗的早期识别、诊断和救治能力,更新理念;同时,运用远程心电传输设备进行心电图的远程会诊,实现“患者未到,信息先到”,协助网络医院制订早期再灌注治疗方案,指导急性心梗的治疗和抢救,为病人的转运保驾护航,并实现绕行急诊、绕行CCU,完成直接PCI。随着我国胸痛中心的建设和发展,急性心梗的区域协同救治体系亦在逐步的建立中,并初见成效,虽然该体系目前还存在着效率比较低、覆盖面不够广、运行不太规范等诸多问题,但随着胸痛中心认证工作的进一步深化,特别是基层胸痛中心认证工作的开展,我国急性心梗协同救治体系也将逐渐完善。
  三、规范了院内绿色通道:早在20世纪90年代,在胡大一教授的倡议下,部分医院建立了急性心肌梗死的院内绿色通道,也是我国最早的胸痛中心雏形,但由于没有统一的标准和约束性,院内绿色通道并不通畅,主要表现为缺乏急性心梗的规范化诊治流程,STEMI患者的院内早期再灌注比例低,D-to-B、D-to-N时间明显延迟。院内绿色通道是胸痛中心建设的前提条件,是规范化区域协同救治的基础,因此,胸痛中心的建设必须首先建立标准的院内绿色通道,然后才能将院前急救与院内绿色通道进行有机的结合,形成一个整体,即实现院前急救与院内绿色通道的无缝连接,进而建成规范化的区域协同救治体系。D-to-B时间作为衡量院内绿色通道最重要的指标之一,从指南层面而言,要求75%以上的病例D-to-B的总体平均时间在90分钟以内,而我国在开展胸痛中心认证工作以前,绝大多数有能力行直接PCI的医院,D-to-B平均时间都在110分钟以上,随着我国胸痛中心认证工作的开展,已成立的胸痛中心,特别是已通过胸痛中心认证的医院,通过流程和制度的持续改进,院内绿色通道更规范、更通畅,D-to-B时间均明显下降,部分医院的D-to-B平均时间甚至低于70分钟,效果显著。
  四、改善了我国急性心梗的总体救治质量:根据CHINA-PEACE研究数据,我国2001-2011十年间急性心肌梗死患者的死亡率没有改善,早期再灌注率也维持在一个比较低的水平,而在开展胸痛中心建设和认证的两年间,我国急性心梗患者直接PCI的比例由5%提高到了7.8%,已通过胸痛中心认证的医院的数据显示,STEMI患者的死亡率也由5%左右下降到了3%以下,胸痛中心模式对提高我国急性心梗的总体救治质量已初显效果。
  胸痛中心的建立不是医疗技术的突破,而是医疗急救模式的创新;胸痛中心不仅是为救治ACS患者而组建的医疗服务单元,更是转化医学时代不断完善的医疗模式。胸痛中心致力于早期实现心肌再灌注、降低急性心梗的病死病残率、节约医疗成本,通过建立区域协同急救网络体系,可有效缓解医疗资源分布不均、供需矛盾日益突出的医疗现状,对解决人民群众“看病难、看病贵”问题具有重要意义,也是我国新医改政策的重要方向。

    2016/3/4 9:26:51     访问数:1017
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