基层医院如何识别和处理高危的心律失常

   首先我们来看一下高危心律失常的定义和常见类别:高危心律失常市直有可能在短时间内引起严重血流动力学障碍,导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。能引起血液动力学障碍的心律失常一般有快速型心律失常和严重缓慢型心律失常。
一 快速型心律失常常见有以下类型      
   · 频率在230次/分以上的单形室速
   · 心率逐渐加速,有发展成室扑或室颤趋势的室速
   · 室速伴血液动力学紊乱,出现休克或心衰
   · 多形性室速,发作时伴有晕厥
   · 特发性室扑或室颤
   · 预激综合征合并房颤
二 缓慢型心律失常
   严重的病态窦房结综合征
   高度和或三度房室传导阻滞
   在基层医院要想及时发现并处理这些高危心律失常,除了知道这些高危心律失常之外了解病人出现这些心律失常是的可能发生的症状和体征更重要。病人可能出现的第一个症状一般是心慌,快速心律失常时病人表述心慌医生很容易理解,其实临床上很多缓慢型心律失常病人的主诉也是心慌,因为心慌是病人的一种主观感觉。其次出现的症状应该是乏力,不管是快的还是慢的心率,由于机体没有足够的血液灌注所引起。接下来病人会出现血液动力学改变的症状和体征,既出冷汗、血压低、表情淡漠、尿少严重者会意识丧失。
   高危心律失常一般多发生在有器质性心脏病的病人身上,常见的疾病有:冠心病(尤其是发生过心肌梗死的)、扩张型心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、高血压心脏扩大等。所以如果这些病人有上述症状和体征一定要迅速采集病史的同时立即做心电图检查。
病人的紧急处理,首先依据血液动力评价一下病人。
· 病人的评价
   ——病人血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征,这些症状和体征是否由心律失常所致
· 若病人血流动力学情况不稳定
   ——不稳定的证据:快速心率是症状和体征的原因,一般心率超过150次/分。
   ——不要过份强调心律失常的诊断,应立即准备电转复。血液动力学不稳定的宽 QRS波的心动过速要即可电复律。
   在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药,有终止发作的可能,但更多的意义是为后期的预防打下基础。
   药物发挥预防作用有一定的时间,特别是胺碘酮,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中,必须采取一切可能的方法终止发作,等待其预防作用的出现。
   在这一过程中,要强调病因的治疗,注意纠正诱发因素,要尽可能维持内环境的平衡,如纠正电解质紊乱。
病人血流动力学稳定
   可首先进行药物治疗
   应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂
   利多卡因终止室速相对疗效不好
   有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
   药物应用后心动过速持续不缓解的也可以使用电转复
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
   首先需要明确诊断:病史、12导联心电图、食管心电图
   若肯定为室速,按室速处理。肯定为室上速并差传,按室上速处理
   在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮,有心功能损害时除电转复外,只可使用胺碘酮
   不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可用于室上速)
   研究发现,SSS 和高度AVB 的患者,QT 间期延长者随着心率减慢,QT间期增加的量明显大于QT 间期正常者,认为其更易发生室性心律失常和猝死。心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏,QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常。所以对于缓慢型心律失常要尽快应用阿托品、异丙肾上腺素等药物提升心率,如果不能恢复正常先行临时起搏器植入保证生命体征平稳再进一步评估决定治疗决策。

 


    2016/3/3 15:36:37     访问数:559
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