ST段抬高型急性心肌梗死血栓抽吸

   ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂,激活血小板和凝血过程,形成血栓完全阻塞冠状动脉所致。因此,早期积极开通梗死相关动脉,恢复有效的心肌再灌注是降低急性心肌梗死患者死亡率、改善预后的关键。直接PCI(primary PCI)被公认是STEMI治疗的I类适应证。与溶栓治疗相比,直接PCI可以更有效的使梗死相关动脉早期、持续、充分地开放,从而进一步降低患者的死亡率、再梗死及卒中等主要心血管事件。近年来随着冠状动脉支架和围手术期新强效抗栓药物的应用,PCI治疗的即刻成功率和术后长期疗效进一步提高。然而当冠状动脉内血栓负荷较重时,在介入治疗中血栓易脱落导致微栓塞,引起“无血流”或“慢血流”,与心肌充分复流的患者相比,无复流患者在心肌梗死后更多发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死,在梗死恢复期更多表现为进行性心功能下降。目前认为无复流发生的可能机制中以微血管功能受损最为主要。成功PCI后,斑块碎片所致的微栓塞、强烈的炎症反应状态、斑块负荷过重或斑块不稳定等都可导致微小的心肌坏死,发生无复流。如何预防远端血栓栓塞,积极预防无复流的发生是提高直接PCI成功率的关键。
   血栓去除装置尤其是血栓抽吸导管的应用显著降低了病变血管血栓负荷,改善了心肌灌注,降低无复流发生率,成为血栓性病变介入治疗的利器。在支架或球囊扩张之前进行血栓抽吸可以降低患者冠状动脉内的血栓负荷,从而减少降低无复流现象的发生率,提高PCI术的成功率。近年来,针对STEMI患者进行血栓抽吸术引起了学术界的广泛关注。
   多个研究都显示手动的血栓抽吸能显著改善心肌灌注,减少无复流和慢血流发生率,但血栓抽吸降低死亡率和临床终点的结果主要来自于2008年EuroPCR会议发表的TAPAS研究。TAPAS研究是评价血栓抽吸装置在直接PCI中疗效的单中心随机对照试验,共入选1071例STEMI患者。结果显示:与单纯PCI组相比,血栓抽吸联合PCI组术后心肌染色分级3级率和完全ST段回落率明显增加,而30天死亡率显著降低;随访1年,血栓抽吸联合PCI组全因死亡率、心源性死亡率以及非致命性心肌梗死发生率明显低于单纯PCI组。但同时我们必须看到虽然TAPAS研究设计完善、数据可靠,但仍存在几个重要问题:(1)该研究为单中心试验,术者均为吸栓导管使用经验丰富的医师,如果是多中心研究能否得出相同结果仍不得而知。(2)血栓抽吸成功率高达72.9%,在临床实际操作中达到如此高的成功率极为困难。(3)TAPAS试验中平均的人院到吸栓时间为28min,人院到球囊扩张时间为26 min,这在通常的临床实践中很难达到。(4)血栓抽吸组的多数患者直接行支架植入治疗而单纯PCI组的患者多数在植入支架前进行了球囊扩张这一不同可能影响试验结果。之后陆续的一些随机试验结果各异,多数研究都显示了改善冠脉血流和心肌灌注的好处,但并未能重复出TAPAS 研究降低死亡率的获益。
   然而,2013年发表的TASTE研究证实了血栓抽吸未能带来显著获益。该研究为多中心、前瞻性、随机对照开放试验,入选瑞典冠脉造影和血管成形术国家网上注册(SCAAR)的患者,评估终点事件。包括7244例急性STEMI患者,随机分成导管血栓抽吸后PCI组和单纯PCI组,主要终点为30d死亡率。研究发现,与单纯PCI组相比,导管血栓抽吸后PCI组30d死亡率并不降低(2.8%对3.0%,P=0.63),但心肌梗死再入院率(0.5%对0.9%,P=0.09)和支架血栓形成发生率(0.2%对0.5%,P=0.06)降低了约50%。两组出院时卒中和神经系统并发症相似。而且,根据PCI前IRA内血栓负荷状态和冠脉血流分级作亚组分析的结果与总体结果一致。因此,急性STEMI患者直接PCI时常规行导管血栓抽吸并不降低死亡率。
   鉴于不同的血栓抽吸设备临床效果不同,试验结果也不同,加之TASTE试验病例样本量相对较小都可能是导致该项试验与TAPAS试验结果明显存在差异的原因。因此,临床实践中迫切地需要一个大型的试验提供更好的临床证据,并得出一个定论。基于这样一个出发点,国际上开展了另一项名为TOTAL的临床研究。
   2015ACC公布了TOTAL试验结果:手动血栓抽吸联合经皮冠脉介入术(PCI)与单纯PCI相比未能使ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者获益,未能减少180天内心血管死亡、再发性心肌梗死、心源性休克或心力衰竭的风险(6.9%与7%,P=0.86),反而增加30天内栓塞性卒中风险(0.7%与0.3%)。
   面对争议,我们如何抉择呢?有学者认为血栓抽吸导管应仅限于血栓积分或血栓负荷较高的患者。一般而言血栓积分规定如下:0分,无血栓;1分,模糊的血栓影;2分,确定的血栓影像,长度小于血管内径的1/2;3分,确定的血栓,长度为1/2到2倍血管内径之间;4分,确定的血栓长度大于2倍血管内径。冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一即提示为高血栓负荷:①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓; ②闭塞近端存在漂浮的血栓; ③闭塞近端有>5mm长的条形血栓; ④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞; ⑤冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径>4.0mm; ⑥闭塞远端造影剂滞留等。血栓积分2分或以上以及高血栓负荷状态均应予以血栓抽吸。有肯定血栓或血栓负荷较高的病变血栓抽吸是必须的,目前也缺乏是否有特定亚组可以从血栓抽吸中获益的研究。大多数介入医生在对急性STEMI患者行直接PCI时,均采用血栓抽吸导管,事实证明,在许多情况下导管抽吸技术可以清楚较多的血栓。更为可喜的是,导管血栓抽吸本身不显著增加并发症,并且对于即刻冠脉血流改善和IRA血栓负荷的减低具有显著改善效果。某些临床试验也提示,经导管血栓抽吸后再行直接PCI能有效改善患者的左室功能和临床愈后。综合众多专家的意见及笔者的临床经验,在对STEMI患者行直接PCI前应对IRA阻塞程度、血流情况以及血栓负荷作风险分层,当IRA粗大、完全阻塞或血管内存在较大血栓负荷时,导管血栓抽吸的疗效显著。相反,当IRA细小、次全阻塞和无明显血栓时,则无必要行导管血栓抽吸,可以直接支架术。
   为减少因导管操作本身引起的远端血栓性栓塞和无复流并发症,操作时需注意事项有 (1)血栓抽吸导管的外径通常较大,如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄。血栓抽吸导管通常很难通过病变,完成血栓抽吸时。可先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽吸血栓;如直接用较大的球囊或较高压力的预扩张均可能引起大量血栓脱落,栓塞远端血管床。直接导致无复流发生。(2)抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸;不仅在闭塞段,在其远段血管也要进行血栓抽吸。(3)血栓抽吸要有足够的耐心,反复认真抽吸,可行间断冠状动脉造影检验“罪犯血管”血栓抽吸的效果。(4)血栓抽吸的过程中如停止回血或回血缓慢,常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管,需在负压状态下撤出导管,用肝素化的0.9%氯化钠溶液冲洗后再行血栓抽吸。(5)回撤抽吸导管时要保持负压状态,避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端,甚至引起其他血管栓塞。(6)撤出抽吸导管后,要回吸导引导管内的血液(有时会回吸出小的气泡或血栓),避免可能出现的气体或血栓栓塞。(7)血栓抽吸后需向冠状动脉内注射硝酸甘油,解除血管痉挛。(8)导管血栓抽吸时,联合冠脉内用药(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂)有望进一步改善STEMI直接PCI的疗效。
   尽管在死亡率的获益还需要更多数据支持,目前的研究已经明确了血栓抽吸导管在AMI直接PCI中的地位。同时血栓抽吸导管价格便宜、操作简单,应该作为常规措施应用。

    2016/3/1 18:57:53     访问数:771
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