STEMI急诊PCI治疗策略

作者:刘同祥[1] 
单位:山东省潍坊市人民医院[1]
   急性ST段抬高型心肌梗死( ST segment elevation myocardial infarction,STEMI )主要发病机制是冠脉斑块突然破裂和血栓形成,继发冠脉血管的闭塞,导致的急性冠脉缺血事件。该病具有发病急、病情进展快、有效治疗时间窗窄的特点,早期、及时、有效的治疗,能明显降低患者的死亡率。STEMI 治疗的关键是迅速、完全、持久的开通梗死相关动脉(infarct-related artery,IRA),恢复前向TIMI3级血流,实现有效的心肌水平再灌注,才能挽救缺血心肌,保护左心功能,减少恶性心律失常的发生,抑制或延缓左室重塑,改善近期及远期预后。目前STEMI 常用再灌措施有:经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI )和静脉溶栓治疗。
   直接PCI是一种抢救性治疗手段,可实现持续有效地开通梗死相关动脉,实现心肌有效再灌注。具有以下优势:利于危险分层,迅速开通IRA,达到TIMI3级血流比例高,减少心肌缺血复发,再次梗死率低,高危病人的存活率高,致命性颅内出血少,显著改善病人生活质量。已成为开通IRA、重建冠脉血运最直接、有效的治疗措施。
   STEMI急诊PCI有其特殊性,要求介入团队全天候快速反应,术者术中尽可能缩短操作时间,具有紧急处理术中各种并发症的能力。为此,通过多年救治经验,我们急诊部心脏急救中心介入团队总结了以下救治策略。
   1.时间:救治时间是STEMI患者评价和治疗的根本问题,血流恢复越早,心肌细胞存活率越高,心功能保存就越好。对于接受急诊PCI的患者,首次医疗接触(First Medical Contact,FMC)至球囊扩张(Balloon)目标时间(FMC-B)≤ 90 min,与以往的D-B 时间≤ 90 min 相比,有效救治时间窗进一步缩短,从而对整个医疗救助体系提出了更高的要求。预计FMC至PCI时间<120min时,应尽早将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(I,B)。缩短发病至FMC的时间: 通过健康教育和媒体宣传,使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫"120"急救中心,及时就医,避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。将FMC-B分为首次医疗接触至家属同意介入时间和家属同意介入手术到球囊扩张的目标时间。缩短FMC至家属同意介入手术的时间:是目前一个重要的环节,我中心目前为10分钟-120分钟,平均35分钟左右。因此,应在公众中普及急性心梗救治知识,提高广大群众对急性心肌梗死的认知度,缩短等待时间,以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误时间。缩短家属同意到球囊扩张的目标时间:开展急诊直接PCI的医院应建立急诊独立的救治团队,全天候应诊,建设完善独立的急诊导管室,以有效地缩短开通时间。我院急诊心脏中心D-B时间已缩短至60分钟以内。建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段。
   2.入径选择  经桡动脉冠脉介入治疗已在我国许多心血管中心成为首选的手术径路。ESC 2015 NSTE-ACS指南和我国2015 STEMI指南也推荐为首选入路。STEMI患者行PCI优先考虑桡动脉途径,围手术期穿刺血管并发症、出血并发症低,不需要严格卧床,病人术后舒适度高;对于危重或Ⅲ°AVB病人可首选股动脉途径,此时可应用≧7F鞘管,使用≧7F鞘管指引导管,完成复杂介入手术,同时方便置入临时起搏器及主动脉球囊反搏装置。
   3.体位  冠脉造影在能够明确病变的情况下应尽量减少体位和造影剂用量,显示清楚此次罪犯血管最重要。介入操作中需要变化不同的投照体位来完成PCI的操作,对于前降支闭塞病变,应先使用右前斜+足位显示前降支近段解剖,将导引导丝送至前降支近段,换为头位后将导丝送至血管远端;对于回旋支病变可采用右前斜+足位将导丝送至血管远端;对于右冠脉闭塞病变,先采用左前斜显示右冠近、中段,后换用头位把导丝送至右冠血管远端。
   4.导丝的选择  急性心肌梗死冠脉闭塞病变多为斑块破裂急性血栓形成所致,聚合物涂层的超滑导丝因其尖端触觉反馈性差,导丝极易从斑块破裂处进入假腔,所以,对于急性心肌梗死导致的闭塞病变,建议首选缠绕型非亲水涂层导丝,如:BMW导丝,减少从斑块破裂处进入假腔机会。若血栓负荷重,或术前未给予充分的P2Y12受体拮抗剂治疗,在导丝通过闭塞病变后或球囊扩张前,通过指引导管直接冠脉内推注替罗非班10-20ug/kg(根据患者体质和体重),此后静脉滴注0.05-0.1ug/kg/min,维持24-36小时,一般情况下不使用抽吸导管抽吸血栓。
   5.支架选择  支架选择较病变稍长支架,以便缩短定位时间(由于病人烦躁配合差),应用高压(>12atm)释放支架,保证支架充分贴壁,一次释放,不反复扩张,尽量避免高压球囊后扩张,有助于预防或减少慢血流或无复流的发生。如支架植入后出现慢血流或无复流,应通过导管直接冠脉内推注替罗非班10-20ug/kg、硝酸甘油100ug或地尔硫卓注射液3-5mg,同时要求患者连续咳嗽5-10次,咳嗽可以使胸腔压力增加,临床实验表明咳嗽可以提高收缩压及舒张压,改善冠脉灌注压,且可重复,观察3-5分钟再次造影,观察血流情况。
   冠脉介入是治疗STEMI措施中重要的一环,术前准备非常重要,除常规给予负荷量阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷,静脉推注替罗非班10-20ug/kg(根据患者体质和体重)外,应特别重视电解质中K+ 的补充和胃粘膜保护剂的应用,开通静脉后若无禁忌,应尽早补充K+和静脉应用合适的胃粘膜保护剂。补充K+能有效预防和减少围手术期室速和室颤的发生;静脉应用胃粘膜保护剂能够有效预防上消化道出血。患者出院后,根据病人合并症情况,采用个体化治疗措施,应以阿司匹林为基础联合替格瑞洛或氯吡格雷的双联抗血小板治疗,用他汀、ACEI/ARB、β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂等改善预后,同时使用硝酸酯类、曲美他嗪等减少缺血症状。另外,通过生活方式改变及药物治疗控制血压,加强血糖管理,戒烟限酒,制定合理的运动方案,以最大限度的缓解症状,改善预后。

    2016/3/1 18:52:12     访问数:1084
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