急性心肌梗塞急诊介入治疗应用比伐芦定支架急性血栓处理

作者:黄雄[1] 邹魁[1] 杜孝林[1] 曹雪滨[1] 
单位:陆军第八十二集团军医院[1]
   比伐芦定(lbivaliridin)应用于急性心肌梗塞急诊入介手术中作为替代肝素的新的静脉内抗凝药物,临床研究表明其临床疗效不比肝素效果差,可降低严重出血事件;但比伐芦定可能增加急性支架内血栓风险。本中心参与BRIGHT研究,共入组50例,未出现支架内急性血栓。临床实践中,比伐芦定价格较高未进入医疗保险目录,我们中心通常在以下情况选用比伐芦定:1高龄、超高龄患者;2溶栓后补救PCI;3应用华法林抗凝患者;4便潜血阳性未发现明确胃肠道疾病。在临床中,一例急性前壁心肌梗塞使用比伐芦定急诊手术后50分钟出现支架内急性血栓,经再次介入成功处理。
临床资料
   患者男性,61岁,主因持续性胸痛2小时于2014-06-16 09:05入院;高血压病史5年;胃溃疡胃大部切除术后6年,便潜血(+)。心电图示窦性心律,急性前壁ST段抬高心肌梗塞。于09:45在导管室行介入治疗,静脉注入比伐芦定0.75mg/Kg(患者体重65 Kg),继以1.75mg/Kg/H持续泵入到术后2小时;造影示:左主干无明显病变,前降支近段闭塞,TIMI0级;回旋支粥样斑块无明显狭窄,右冠中段粥样斑块伴管状狭窄70%,TIMI3级。PILOT 50导丝通过闭塞病变,造影示前降支前向血流恢复,无明显血栓;于前降支近中段植入3.0×28mmExcell雷帕霉素药物洗脱支架,12个大气压扩张释放支架,造影示支架扩张充分,无血栓、无夹层,TIMI级,患者胸痛缓解。于10:16患者手术结束返回CCU病房,比伐芦定持续泵入。术后心电图示前壁ST段回到等电位线。于2016-6-16 11:00患者再次出现胸痛,心电图示前壁导联ST段抬高,考虑急性支架内血栓。于11:20行介入,造影示支架内血栓形成,TIMI0级;Runthrough Floppy导丝通过闭塞段,予吸栓导管反复抽吸,冠脉内注入欣维宁(10ug/Kg,盐酸替罗非班),造影示前降支前向血流恢复,支架内少量血栓,TIMI3级,未进一步扩张、植入支架;于11:50结束手术。术后静脉泵入欣维宁0.15ug/Kg/分持续36小时、比伐芦定0.2mg/Kg/H持续20小时,患者病情稳定,未出现心衰、恶性心律失常、出血事件。
讨论
   比伐芦定是凝血酶直接抑制剂,含有20个氨基酸,分子量2,180Da;静脉注入后不与血浆蛋白结合,生物利用度高,直接灭活游离的凝血酶及已结合纤维蛋白的凝血酶,阻止血栓的形成及进一步发展;比伐芦定体外试验可阻断血栓诱导的血小板聚集以及ADP-介导的血小板聚集,而且没有免疫原性,可用于治疗肝素诱导的血小板减少症;比伐芦定半衰期短,25分钟,20%以原形从尿中排泄,其余蛋白水解成氨基酸供蛋白合成;目前推荐PCI用量:弹丸注入0.75mg/kg,持续泵入1.75mg/kg/h至操作结束;也有主张术后持续0.2mg/kg/h泵入至20小时。比伐芦定注入采用单独静脉液路,许多药物可与比伐芦定形成微小颗粒或絮状沉淀物,这些药物包括胺碘酮,两性霉素B,氯丙嗪,安定,普鲁氯哌嗪,链激酶,万古霉素,alteplase。比伐芦定过量或中毒无有效的拮抗药物,血液透析、血液过滤有一定的效果。
   比伐芦定用于急性心肌梗塞急诊PCI的治疗,国内外进行了多项临床试验和登记研究:HORIZONS-AMI,EUROMAX,HEAT-PPCI,BRAVE-4,0TTAWA registry,MATRIX,BRIGHT,SWEDEHEART。HORIZONS-AMI试验提示24小时内支架血栓发生率1.3%,高于肝素组(0.3%);1年的观察,支架内血栓无差异。EUROMAX试验发现24小时内支架血栓发生率1.1%,高于肝素组(0.2%),24小时至30天支架内血栓发生无差异。MATRIX 发现支架内血栓发生率为1%对0.6%,BRIGHT未发现急性支架血栓发生率有明显差异。HEAT-PPCI发现肝素组优于比伐芦定组,其解释为急性支架血栓发生率在比伐芦定组相对较高。Bangalore et al(2014年进行的22项随机试验荟萃分析,与肝素比较,比伐芦定组伴有增高的支架血栓发生率(1.6% vs.0.76%)。因此,比伐芦定用有支架内血栓风险的可能,抗凝方案个体化应用可能是未来的一种选择。
   急性支架内血栓原因很多,抗凝方案选择重要,术中操作技巧也重要,个体间差异不容忽视。本例在持续泵入比伐芦定时出现急性支架内血栓,考虑与支架扩张压力偏小有关系,也可能氯吡格雷未发生作用有关。本例发生支架内急性血栓未追加肝素或比伐芦定,行急诊进行吸栓,同时冠脉内注入替罗非班,术后持续泵入替罗非班、比伐芦定是抢救成功的关键一环。

    2016/3/1 16:07:39     访问数:1195
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