基层医院如何因地制宜处理急性冠脉综合征(ACS)

作者:郭静萱[1] 
单位:北京大学第三医院[1]

指南坚守心血管疾病危险分层管理,急性冠脉综合征(ACS)为极高风险
   近年来,国际上陆续公布了多项血脂管理指南,新指南在观念上有很多创新,同时也有较多争议,但新指南无一例外的都继续强调以患者为中心的心血管疾病危险分层管理。在各指南关于危险分层的界定中,ACS(包括STEMI/NSTEMI/UA)毫无疑问均是明确认定的极高风险人群。相对于基层医院心内科,受限于硬件条件和技术水平,ACS患者更是成为专家们眼中难以处理,又经常遇见的“重症患者”。那么ACS患者究竟“重”在何处?我们知道,急性心肌梗死发生后,随时间进展,心肌坏死范围大幅增加,1年死亡率也快速增加,所以有“时间就是心肌,时间就是生命”的说法,急性心肌梗死,重在“急危”,治疗应该争分夺秒;不稳定型心绞痛(UA)与急性心肌梗死有相同的病理机制,都是由于不稳定性斑块破裂导致的。数据显示,约每2个UA患者中就有1个未来会进展为心梗,所以UA重在“不稳”,治疗应该首先“维稳”。

ACS患者的侵入或溶栓治疗
   指南指出,STEMI患者的再灌注首选直接冠脉介入治疗(PCI),但同时提出,因为广大基层医院广泛存在着硬件条件和技术水平瓶颈,目前仅有30%STEMI患者能接受直接PCI治疗。基于中国目前国情,2015 STEMI指南着重强调了溶栓治疗的意义,指南明确指出,在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触(FMC)至PCI时间明显延迟大于120分钟时,静脉内溶栓仍是较好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓。而对于NSTE-ACS(包括NSTEMI/UA),应尽早风险评估,依据个体风险程度采取合适的早期侵入策略。
ACS患者的药物治疗
   对于ACS患者,无论是否进行侵入性治疗,都应尽早启动药物治疗,而这一点,对于不能行直接PCI治疗的基层医院更具有实际意义。目前治疗药物主要包括:抗血小板药物,抗凝药物,抗缺血药物及改善预后的药物。ACS发生的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓形成,因此,抗栓治疗(包括抗血小板和抗凝)十分必要。指南提示,对于抗血小板治疗,阿司匹林和氯吡格雷的获益确切。而抗凝药物则应根据不同再灌注方案,选择普通肝素或低分子肝素的治疗。对于无禁忌证的ACS患者,应常规口服β受体阻滞剂。需要重点提到的是,基层医生因为承担着数量众多的ACS患者的后期管理,所以对于改善预后的药物应该给予足够重视。改善预后的药物主要包括他汀类和ACEI/ARB等。对于所有无禁忌症的ACS患者均应给予ACEI长期治疗,不能耐受ACEI者用ARB替代。而对于ACS的元凶—动脉粥样硬化斑块,他汀类药物减少主要血管事件,如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。他汀类被认为是通过降低LDL-C和多效性机制(包括抗炎,抗氧化,活化内皮等)改善心血管预后。PROVE IT研究PCI亚组证实,PCI术后阿托伐他汀强化治疗较常规剂量他汀显著降低心血管事件22%;MIRACL研究证实,早期强化阿托伐他汀治疗4个月,即能显著降低ACS患者的主要心血管事件发生风险16%;所以2014年最新的《急性冠脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》指出,所有无禁忌症的ACS患者入院后应尽早开始大剂量他汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平。而随着大家对他汀类药物了解的深入,他汀的异质性也被专家们关注。
   ACS患者应该警钟长鸣,药物干预若无禁忌证,出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂,接受PCI治疗术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗,并控制血压<140/90mmHg(收缩压不低于110mmHg);尤其应坚持使用他汀,使LDL-C<1.8mmol/L,且达标后不应停药或盲目减量.

ACS患者的康复治疗
   2015 STEMI指南指出,“以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死,有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量”。Meta分析显示:以运动为基础的康复治疗,能使再发心肌梗死风险降低47%,心血管死亡风险降低36%,全因死亡风险降低26%,同时,应提醒ACS患者永久戒烟;保持合理膳食,控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇摄入(<200mg/d),注意识别患者精神心理问题并给予相应治疗。


因地制宜处置ACS患者
  综上所述,ACS患者是心血管极高风险人群,也是基层医院心内科专家经常遇到的“重”病人。专家应根据实际情况,考虑选择行直接PCI或溶栓治疗。而无论是否行PCI,都应尽早启动强化药物治疗,并提醒患者长期服用药物来降低心血管风险。

 


 


    2016/3/1 11:29:50     访问数:696
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