对基层医师急性心肌梗死急诊救治的一些建议

作者:贾辛未[1] 
单位:河北大学附属医院[1]
   急性心肌梗死再我国发病率呈日益增高趋势。最新报告显示,我国心血管病发病率农村已经超过城市。我国心血管病死亡率已达首位,心血管疾病发病率降低的拐点还远未到来。已经证明,急性心肌梗死的发病基础是在动脉粥样斑块基础上斑块破裂诱发局部急性血栓形成,由此导致心肌供血的中断。闭塞时间越长,梗死面积越大,预后越差。
   及早有效开通闭塞相关血管的治疗统称为再灌注治疗。目前最有效的方法为急诊溶栓治疗和急诊介入治疗(PCI)。循证医学研究已经证明,对发病12h内的STEMI患者优先采用急诊PCI。在急性心肌梗死发病的头3小时内,二者疗效相似。而6小时后,急诊介入治疗的效果要好于急诊溶栓治疗。
   因此,急性心肌梗死发病时及早、快速、完全开通闭塞相关血管是治疗急性心肌梗死并改善预后的关键。各位基层医师应充分加强对此的认识。在公众中普及心肌再灌注治疗知识,以减少院前时间耽误及入院后签署手术同意书时的犹豫和延误。
   要提高急性心肌梗死的治疗效果,首先要加强宣传教育,是广大群众了解急性心肌梗死发生时的相关症状,如急性持续性胸闷、压迫感、胸痛、乏力、出汗、上腹部或下颌、左上肢肩背部不适、不明原因的晕厥、休克、心衰等。发生上述症状时,应及早呼叫120。2014年,中华医学会和生命时报社联合打造了11月20日“心梗救治日”,利用视频形式和新媒体传播手段传递心梗救治的核心理念:胸痛胸闷速打120,抓紧黄金120分钟。缩短自发病至第一次医疗接触(FMC)的时间延迟、最好在医疗保护下到达医院,可明显提高心脏骤停的抢救成功率和改善预后。
   在FMC 后10min内应做出第一份心电图。有条件者可通过电话、微信或网络紧急传送到有急诊介入治疗条件的医院。如能在90分钟内实施急诊PCI,优先将患者送至可行急诊PCI的医院。如已经到达无急诊PCI条件医院的患者,若能在FMC后120min内完成转运PCI,则将患者转运至可行PCI的医院实施急诊PCI。也可请有资质的医生到有PCI硬件设备但不能独立进行PCI的医院,进行急诊PCI。如需急诊介入治疗,接到报告后,急诊医院应立即启动急诊介入治疗院内流程。急诊PCI的医院应做到心导管室全天候开放,尽可能在30min内启动PCI治疗,入院至梗死相关动脉开通时间<90min。尽量缩短从急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房到进入心导管室的时间。各个医院应进行时间分析,加强质控,努力简化程序、缩短D-B时间。积极培育县级中心医院开展急诊PCI的能力,有助于提升急性心肌梗死的救治能力。急诊PCI的要求是:1)发病12h内 (包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者;2)伴心源性休克或心力衰竭时,即使发病超过12h者;3)常规支架置入;4)优先选择经桡动脉入路。下述情况,也建议急诊PCI治疗:1)发病12~24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据;2)除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血之外,仅对梗死相关动脉病变行急诊PCI; 3)急诊PCI时冠状动脉内血栓负荷大时尽量应用导管血栓抽吸;4)如患者能够耐受12个月双联抗血小板治疗,首选药物洗脱支架。下述情况,不类推荐急诊PCI治疗:1)无血液动力学障碍患者,对非梗死相关血管进行急诊PCI;2)发病超过24h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者行急诊PCI。另外,不推荐常规使用主动脉内气囊泵反搏(IABP)及常规使用远端保护装置。
   如果发病3小时内,不能在90 min内完成患者转运的医院,建议尽早实施静脉溶栓治疗。院前溶栓效果优于入院后溶栓。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。并尽早将患者转运到有PCI条件的医院。对怀疑急性心肌梗死的患者,不管是否接受急诊PCI,应立即给予阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷300mg或(2小时内接受急诊PCI治疗者600mg或替格瑞络180mg)。
   要熟悉溶栓治疗的适应症和禁忌症。对大于70以上的老年急性心肌梗死患者,急诊介入治疗更加安全有效。非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶、链激酶虽然便宜,但溶栓靶向性差,出血并发症高及溶栓再通率低。目前推荐特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA、r-PA、n-PA和TNK-tPA等)。新一代溶栓药物重组尿激酶原(PUK)出血并发症低、溶栓再通率高。溶栓适应症有:1)发病12 小时以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌证;2)发病12~24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV,或血流动力学不稳定的患者。计划急诊PCI前不推荐溶栓治疗;ST段压低的患者,除外正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高,不应采取溶栓治疗;STEMI患者症状发生大于12 h,症状已缓解,不应采取溶栓治疗。
   广大农村地区,局限于交通条件,难以及时转运急性心肌梗死患者。溶栓治疗快速、简便。rt-PA、r-PA半衰期长,可静脉推注。因此对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓可能是较好的选择。对溶栓失败患者迅速实施挽救性PCI;对溶栓成功患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗。
   加强急性心肌梗死的急诊救治网络建设十分重要,这要求全社会、包括政府在内,加大投入、积极协调,在患者教育、急诊120救治、交通、通信网络及医院内时间优化等方面下大力气。
   应注意对急性心肌梗死患者的危险评估以降低风险。危险评估应是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压<100 mm Hg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。另外,溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。STEMI新发生心脏杂音时,超声心动图确诊室间隔穿孔或二尖瓣反流,死亡风险增大。上述情况,应及早转上级医院进一步治疗。
   医护人员,包括急救人员要熟练掌握急性心肌梗死的急救处理方法,包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤和心肺复苏。掌握急诊溶栓和介入治疗配套药物治疗措施和观察注意事项。
   中国急性心肌梗死救治项目目的在于建立急性心肌梗死的急诊区域救治网络。我院心血管内科作为网络中心医院之一,每年完成200例以上急诊PCI治疗。经过优化管理,在缩短D-B时间方面已经有了很多改观。目前正在探索和周边医院建立急性心肌梗死患者的协助诊治和转运模式,以进一步提高急性心肌梗死患者接受急诊再灌注治疗的例数。作为中国基层心血管医师培训基地,通过基层巡讲、和当地医院、卫生管理部门合,指导基层医院实施溶栓、转运及急诊介入治疗结合的联合早期再灌注治疗策略。所以,希望基层医院能够共同行动起来,为提升急性心肌梗死急诊救治的效率、降低急性心肌梗死的死亡率做出努力。

    2016/2/29 16:42:34     访问数:746
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