基层医院心脏康复落地实施的经验分享

作者:刘慧[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

   中国2014年心血管报告显示,从上世纪90年代起,城乡居民的心血管病死亡率呈现上升态势,早期农村心血管疾病死亡率低于城市,而近几年农村心血管疾病死亡率超过城市。尽管近年来我国在心血管病尤其是冠心病发病后的抢救、药物治疗和介入治疗等方面,取得了长足的进步和发展,已经与国际完全接轨。但是在发病前的预防及发病后的康复方面,却关注得很少,基层医院心脏康复更是空白。我在地市级医院做了三十年的临床医师,由于地域的原因我们医院接诊的患者多半来源于基层农村,在工作中和县医院、乡镇卫生院联系较多,对基层的医疗状况了解较深,感触也颇深。为改善基层医院这种状况,我们在基层医院心脏康复的开展上做了一些探索和尝试,与大家分享。
一、 心脏康复开展,教育在先
   首先,要教育我们基层的医护人员,让大家知道心脏康复的概念及意义,心脏康复是心脏康复就是对有问题的心脏进行保养,帮助患者修复心理与身体的创伤,恢复生活质量、工作能力,重新投入生活,回归社会。
   随着心血管医学的进步,一些心脏疾病治疗新技术(如起搏器、冠心病介入技术、射频消融技术等)迅速发展并广泛用于临床,急性心脏事件处理的成功率大幅提高。但是,先进技术不能从根本上解决问题。经过了住院抢救、手术、介入治疗等等治疗,很多患者出院后没有改变之前错误的生活方式,没有规范心脏康复的延续。支架很快再狭窄、再次心肌梗塞,需再次支架植入、或因心衰反复住院、甚至发生猝死,这极大地抵消了支架或搭桥手术的获益。虽然急性期死亡率下降明显,但长期随访显示最终死亡率并无显著改善,且患者生活质量明显降低。所以说,手术成功并不意味着治疗的结束,没有康复的心脏治疗是不完整的。患者重新恢复工作、恢复正常社会交往和日常生活,才是我们的最终目标,这个目标的实现只能依靠心脏康复。
   要通过学习让他们从理念上认识到,心脏康复工作不仅仅是帮助患者病后康复,局限于指导患者药物或运动或营养或心理。而是将这些内容整合起来,将疾病的管理升华到不局限于某一段时间的疾病,而是在他的生命长河中做永久的陪伴和医疗抚慰,从评估患者疾病风险、指导患者预防疾病发生,到疾病状态中治疗方法的决策,到病后采取措施预防再发病,对患者全程、全面、个体化治疗的理念。
   其次,要教育患者,认识到心脏康复的重要性,心脏康复是提高心血管病患者医疗和生存质量的法宝。与发达国家不同,大部分中国心血管患者的观念还停留在生了病才需要去看病。基层更为突出,一方面农村居民生活水平不断提高而缺乏健康的生活方式指导;另一方面,很多患者忽略了出院后康复的重要性,以为手术做完出院就可以了。忽视了出院后的运动、营养、药物及心理干预,忽视了危险因素的控制,继续原来的错误的生活方式。这也是农村新发患者层出不穷。再发患者络绎不绝的原因,应作为教育重点。教育患者的同时,教育其家庭成员,一方面让家族中同患及危险因素者共同接受康复指导,互相监督,共同受益;另一方面,鼓励在康复过程中家庭成员的参与,培训家属成为心脏康复的帮手。
   另外,还要教育医院领导,重视心脏康复、支持心脏康复。让他们知道,做好心脏康复可以实现多赢。不仅提高患者的疗效,还可提升管理水平,提高医疗质量和工作效率,减少用药,控制不合理医疗成本增长,增加有效收入,使新农合指标更加良好。提高医疗服务和社会满意度,使医院无形资产得到提升,扩大医院的品牌影响和社会声誉。
二、 基层医院与心脏康复的学科构架和团队建设
   基层医院不像教学医院及大型医院收治病人分科严明,还存在病源之争。如果把心脏康复科独立出来,就会出现需要心脏康复的患者没有及时转出,而心脏康复科却没有病人的情况。因此,建议心内科与心脏康复科有机融合。因为基层患者对他的经治医师有着天然的依从性和认可度,经治医师也了解患者疾病的状况,更有利于延续心脏康复管理。学科的发展需要团队精诚合作,心脏康复更需要一个优秀的、配合默契的团队。基层心脏康复团队须以心血管医师为核心,作为从事心脏康复的临床医生,应该知识非常全面的心血管医生,资历在主治医师以上。最好是上过介入手术,轮转过CCU/ICU/急诊,能敏锐识别潜在的高危患者和高危状态,并熟练处理康复中出现的问题,以保证心脏康复的安全性。由于基层医师人员匮乏,要充分利用资深护理人员,尤其是有心脏介入、抢救经验,并德医双馨,有耐心的高素质护士加入到康复团队中。我院许多护理人员考取了心理咨询师证、营养师证,她们对心脏康复工作有着极大的积极性,可开发她们职业的再次春天,既增加她们职业的幸福感,又节约人力成本。
三、基层医院心脏康复建设中的经济问题
   现在基层医院资金都不宽裕,当今运营模式下不得不算经济账,尽管心脏康复不是特别赚钱,但相对于其他学科的投资,心脏康复并不需要太昂贵复杂的设备,如果规划配置合理心脏康复是低投入、高产出。一些训练设备在开展工作早期也可共享,以减少投资。像踏车、活动平板可以从功能科整合到心脏康复科。早期如果购置心肺评估仪有困难,可以先用徒手评估或运动负荷试验做起。场地有限可以和神经康复错峰工作,或用哑铃或弹力带等节省空间。在基层开展“双心门诊”也是经济实用的方法,不需要投入,但是可以解除患者的痛苦同时提高基层医师的业务影响,吸引更多的病人。 总之,早期开展心脏康复工作要和心内科治疗结合,“一路带一路”才能促进新兴学科的发展。
四、基层心脏康复中风险规避问题
   心脏康复是一种治疗手段,做好了能达到促进疾病恢复提高生活质量的目的,但也是有风险的。基层医院的抗风险能力差,要保证心脏康复的健康开展,安全是最重要的。基层不是底层,从一开始就要做到规范,严格把握适应症、禁忌症及操作流程。只有做到规范,才能规避风险。Ⅰ期心脏康复的所有运动都应在严格的医疗监护下进行从而确保了运动的质量和安全性。需要依靠心肺运动实验检测的指标开具运动处方,从这个安全的范围来制定患者的运动方案。既要达到康复目标也要保证患者的安全。若没有心肺评估设备,应从低危患者做起,运动强度也应适当减轻,因为运动强度过大时会从有氧运动变成无氧运动,无氧运动之后体内乳酸堆积,如此患者运动的风险也就越大。一定要配备抢救设备,比如抢救车、除颤仪等,并熟练掌握心肺复苏技能。
   基层医院不仅收治大量的心脏病患者,而且许多转诊到上级医院的患者,又会返回到基层医院。因此,基层心血管医师在心脏康复中的工作至关重要,基层康复做好了才能弥合各级医院的医疗裂隙,为患者提供全程连续服务。所以,推动我国心脏康复事业的发展,基层医师有着更重的责任,希望越来越多的基层医师加入心脏康复的队伍,为心脏病患者的医疗服务注入新的内涵和活力。


 


    2016/2/29 16:15:07     访问数:722
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