优化基层急性心肌梗死的救治概要与浅析

   急性心肌梗死(AMI)是一种危及人类生命健康的疾病,当急性心肌梗死发生时,冠脉堵塞的时间越长,心肌不可逆损伤就越广泛,预后就越差。因此,及时准确地做出诊断并给予积极合理的治疗是降低急性期死亡率、改善长期预后的关键。近几年,随着医疗技术水平的不断发展,目前国内各大医院均可开展急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),为心肌梗死患者提供了新的治疗途径,然而由于基层医院技术力量、设备等条件限制,不能开展PCI,只能强化药物治疗。
   对基层医院内科医生来说,如何正确诊断、及时果断处理是减少病死率的关键,尤其是不典型病例,易造成漏诊或误诊延误治疗。本文从早期诊断、基本救治、快速转运以及胸痛中心建设等几方面进行阐述。
一、早期诊断
   (1)胸痛急性心肌梗死患者最常见、最突出的临床症状,其特点为:疼痛性质多为压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀感,患者往往难以忍受,少数患者可表现为烧灼感、紧张感、呼吸短促并伴有咽喉或气管上方紧榨感,很少受体位或深呼吸所影响。疼痛常位于胸骨或其邻近部位,有少数可扩大至上腹、咽部,位于左胸或左腋下的疼痛少见。疼痛的范围常需用整个手掌或拳头表示,仅须用一指指示的极为少见。疼痛的诱发因素多种多样,但一般以体力劳累为主,其次为情绪激动。疼痛的时限较长,可持续1-2h,伴随症状较多,如大汗、恐惧、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、发热等。(经服用硝酸甘油或其他扩冠药物往往无效或仅能暂时缓解)。
   (2)心电图往往是基层医院诊断心肌梗死的惟一辅助手段,可做为主要诊断依据。心肌梗死患者典型心电图改变有3个特征,即ST段抬高、T波倒置、病理性Q波。在心电图检查中应特别注意以下几个问题:小灶性心肌梗死可不出现病理性Q波;对常规心电图胸导联上出现可疑的R波增高或ST段压低,应加做V7-V9或右胸导联,以防漏诊后壁或右心的病变;对新出现的房室传导阻滞应高度重视;如室早中出现Q波,不论其大小均应高度怀疑;对发病初期的“正常心电图”要注意动态观察。
   (3)心肌损伤标志物的检测:心肌肌钙蛋白是心肌细胞中唯一的收缩蛋白,其对心肌细胞损伤、坏死的特异性、敏感度较高,其在血液中的浓度较低,所以即便发生了少部分心肌坏死,cTnI 在血液中的浓度也会迅速上升,容易被检测到。与其他心肌标志物相比,肌红蛋白(MYO)的释放速度更快,在AMI 发病后1 h 左右,就能在血液中检测到高浓度的MYO ,MYO 浓度将在发病后4-8 h 达到最大值。CK‐MB 是一种具有加强特异性的心肌标志物,当心肌细胞受损后,细胞会在血液中快速释放CK‐MB,在心肌细胞受损后6 h 左右,就可在血液中检测到高浓度CK‐MB ,在心肌细胞受损后36h 后,可在患者血液中检测到CK‐MB 升高,所以CK‐MB 水平上升也被视为心肌损伤的一个特异性标志,其在早期AMI 的临床诊断中具有重要价值。
   (4)并发症:心肌梗死早期并发症以心律失常、心源性休克、心力衰竭常见。心律失常以室性早搏最为多见,如出现了多源性、频发性、二联律或R-on-T现象,应高度警惕室速甚至室颤的发生。如患者收缩压严重减低,尿量<20ml/h且面色苍白、神志迟钝、皮肤湿冷等,应考虑到心源性休克的存在。如患者出现急性肺水肿或肝大及颈静脉怒张,则可能存在心力衰竭。肺部湿啰音、交替脉、奔马律等是心衰的早期体征,一经发现应立即采取措施。另外,急性心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克均称为泵衰竭,是病情严重的主要指标,提示心肌梗死面积已达40%以上。
二、基本救治
   心肌梗死患者发现后应立即采取以下措施:绝对卧床,持续低流量给氧,密切观察、记录生命体征,有条件可接通监护设备。止痛首选吗啡3-5mg葡萄糖液稀释后缓慢静注。对ST段抬高型心肌梗死患者,早期再灌注可有效降低患者病死率,而PCI 及静脉溶栓是再灌注的重要措施 。由于基层医院,设备与技术力量受限,不能开展PCI ,因此强化静脉溶栓药物治疗。静脉溶栓具有简便、快速、方便、经济等优点,是基层医院救治ST 段抬高型心肌梗死患者的首选方法。而提高溶栓成功率又是救治成功的关键,医院医护人员应树立“时间就是心肌、时间就是生命”的理念,掌握静脉溶栓禁忌症及适应症,及时开始溶栓治疗,缩短就诊到治疗的时间。医务人员除了熟练掌握急性心肌梗死早期识别及早期再灌注技术外,也注意加强电除颤、心肺复苏、气管插管等基本技能培训,使患者及时得到有效救治,降低病死率。对胸痛患者争取在15分钟内完成诊断,半小时内展开溶栓治疗,尽可能减少梗死面积,挽救濒死心肌,降低病死率。对溶栓不成功的患者,及时与上级医院取得联系,尽快转上级医院行补救性PCI 。溶栓并发症有再灌注心律失常、出血、低血压等。溶栓中再灌注心律失常(室性早搏二联律);消化道出血( 大便隐血阳性),脑出血等严重并发症,因此基层医院静脉溶栓治疗是安全的。但要有心脏监护、除颤仪设备,最好在CCU场所里进行。溶栓前必须向家属做好医患沟通,掌握溶栓指征,充分讲明溶栓的脑出血、胃肠道出血等并发症,避免不必要的医疗纠纷。
三、快速转运
   只有符合以下条件者才可转送:生命体征平稳;疼痛缓解,症状基本控制;&心功能良好,严重心律失常已消失;梗死面积无进行性扩展;(备有必要的车辆、氧气、心电图机及抢救药物等。严格掌握介入指征,及时向上级医院转运。直接经皮冠状动脉介入治疗指在胸痛或其它症状出现后的12 h以内对病变血管直接进行导管治疗。主要适应证包括:①心肌梗死或伴新发左束支传导阻滞者;②年龄等于或大于75岁的患者,有ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌授死心源性体克在36 h以内、适合转运且手术在休克发生18 h以内进行者;③严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip评分3级)并且症状发作在12 h之内;④症状发作12—24 h同时有严重充血性心力衰竭和(或)血流动力学或心电活动不稳定和(或)餐持续性缺血证据的患者。 补救性PCI是指溶栓失败后进行的PCI治疗。适用于ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死,年龄小于75岁。严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip评分3级)并且症状发作在12 h之内,具备血流动力学不稳定或心电活动不稳定和持续缺血证据的患者。溶栓成功后24h接受常规冠状动脉造影及PCI治疗。与患者及家属沟通治疗方案,若家属选择介入治疗,及时向上级医院转运。若患者因经济等原因拒绝介入治疗,需签医患沟通书。
四、胸痛中心的建设
   对于急性胸痛,应做到快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费。为降低急性冠脉综合征患者的发病率和死亡率,“胸痛中心”(CPC)应运而生。
   目前我国急性心肌梗死患者就诊途径,主要是院外发病自行就诊、急救车从发病地点转运。依赖院内绿色通道与院前急救体系紧密衔接。因此,建立24小时开放的CPC接诊STEMI患者的意义重大。
   绿色通道是指医院急诊对于急危重症患者所开放的高效快捷的服务流程。绿色通道的建设是为进一步抢救患者争取时间,提高急危重症患者的抢救成功率。STEMI的绿色通道流程包括:院前绿色通道(急救车诊治)、院内绿色通道(急诊诊断与初始治疗)、STEMI血运重建绿色通道(导管室诊治)、转运选择和区域系统的建立、院内管理、出院管理,这不断改进的8项要素是胸痛中心成功的关键。院前和入院短期内快速确诊就是重要的一环。院前绿色通道的关键要素是120急救车早期诊断与初次用药。
   胸痛中心应把为急性胸痛患者的服务延伸到院前,模式包括院前和院内两部分,实现院前和院内两部分的无缝连接。
   综上所述,基层医院对急性心肌梗死应具高度的警惕性,早期诊断、危险分层,强化药物救治,多方面提高基层医院救治能力,培训胸痛中心人员熟悉和理解胸痛中心的工作流程、各疾病诊断标准、处理原则,加强基层医院与胸痛中心的网络协作,降低病死率,以更好的服务于患者。

    2016/2/29 14:18:47     访问数:736
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