基层STEMI救治中存在的问题

   随着社会经济的发展,国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是随着我国人口老龄化及城镇化进程的加速,我国心血管疾病危险因素流行趋势呈明显上升态势,导致了心血管疾病的发病人数持续增加,预计今后10年心血管疾病患病人数仍将快速增长,尤其是在基层农村地区,这一增长趋势更加明显。根据2015年发布的中国心血管报告,2013年我国农村地区急性心肌梗死的死亡率已大幅超过城市的平均水平,因此基层地区心血管疾病防控任务更加严峻。
   在国家卫计委科研专项支持下由阜外医院牵头开展的冠心病医疗结果评价和临床转化(China PEACE)研究是迄今为止我国冠心病领域最大规模的医疗结果评价研究。研究结果首次全面揭示2001-2011十年间我国ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)院内诊疗过程、主要并发症、病死率和普遍存在问题。研究结果显示,2001~2011的十年间,因STEMI 住院的患者翻了两番,但住院死亡率却未比十年前有所改善。包括静脉溶栓和急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)在内的再灌注治疗是挽救STEMI 患者生命、改善患者预后的关键手段,然而在这十年间,虽然急诊PCI 比例从2001 年的10.2% 增加到了27.8%,但溶栓治疗比例却从45.0% 降到了27.4%,总体的再灌注比例并未提高,因此STEMI的整体治疗效果并未明显改善。另一个突出的问题是STEMI患者的救治依然显著延迟,有一半以上的患者因就诊的延迟,错过了再灌注治疗的机会。静脉溶栓和急诊PCI均是治疗STEMI有效手段,虽然急诊PCI 整体疗效优于静脉溶栓,但实施难度大,费用高,对于人员,设备整体要求较高,并且需要经过严格专业培训的心血管介入医师才方可实施。而静脉溶栓简单易行,价格低廉,基层医疗单位完全有能力实施。文献报道2009 年英国的总再灌注治疗率为79%,溶栓使用率高达55%,急诊PCI 率仅为24%,由此也可以看出即便是在发达国家,溶栓仍然治疗STEMI的主要方法。临床医生应重视提高溶栓的使用率,大医院也不能因开展急诊PCI,而忽视溶栓疗法。
   China PEACE研究所揭示出来的问题在我国基层地区的医疗单位更加明显,由于软硬件配置的问题,目前绝大多数基层医疗单位不能开展急诊PCI手术,又因STEMI再灌注时间窗很窄,而患者本身的就诊延迟也将影响再灌注治疗,因此积极规范的溶栓治疗必将是未来基层医疗单位开展STEMI救治的主要手段,也是提高整体STEMI救治效果的方向。从最新的临床实践指南来看,溶栓并不是急性STEMI治疗的结束,而仅仅是一个开始,临床上的溶栓再通也并不代表真正意义上的心肌再灌注,因此溶栓后24小时内需要通过冠状动脉造影对冠脉血管进行全面评价,对于未达到TIMI3级血流的梗死相关血管需要进一步的介入干预,以期挽救更多的心肌细胞,更好的保护心脏功能,这就要积极发挥区域医疗中心的核心作用,协调基层医疗单位完成溶栓后的STEMI患者的转诊,践行指南要求,提高治疗效果。急诊PCI 和溶栓有效治疗时间窗很窄,需在发病 12 小时内完成,且越早实施效果越好,虽然近年来农村地区公众急性心肌梗死的科普知识水平有了明显提高,及时就诊率提高,但静脉溶栓及急诊PCI术前的知情同意仍然消耗掉了很多宝贵的时间,因此,很有必要向公众大力宣传急性心肌梗死抢救的相关科普知识,这也是缩短再灌注延迟的有效手段。
   在区域医疗中心急诊PCI是STEMI患者再灌注治疗的主要手段。但是再灌注治疗的效果取决于院前急救、急诊科、心内科和导管室的有机结合。如何缩短再灌注延迟时间,提高急诊PCI疗效,是区域医疗中心所面临的问题。各地胸痛中心以及扁鹊飞救系统的应用明显的缩短了再灌注延迟的时间,提高了STEMI救治效果,但这需要政府层面进行资源整合,并且经济投入较大,目前基层医疗单位较难普及。而微信等网络工具的普及则为院前急救、急诊科、心内科和导管室的整合提供可行之路。保定市第一中心医院为河北省确定的四家区域性医疗中心之一,保定市急救中心也设在我院,医院辐射影响本地区多个县市,数百万人口。保定市第一中心医院在保定市内共有3个院区,五个院前急救站。三院区的急诊科、五个院前急救站、五个心血管内科、三个导管室之间如何有效衔接以及患者信息资源快速传递是摆在我们面前的一个现实问题。通过微信建立保定市第一中心医院STEMI急救群,我们利用了微信这一便捷的通讯工具,建立了涵盖相关科室一百余人信息共享平台,并根据我院特点制定了STEMI患者接诊流程,要求院前急救人员接诊后第一时间完成心电图,同时拍照上传至微信群,并说明目标院区,这样就做到了预计接诊科室、接诊医生、心导管室能在第一时间做好相应准备。最大程度的减少了科室交接环节中浪费的时间,为尽快完成STEMI患者救治争取了时间。此外,接受治疗后的患者信息也会通过微信群反馈,这也是对广大医务人员进行继续教育的一种方式。
   虽然基层STEMI治疗取得了明显的进步,但其中还存在诸多环节需要改善,尤其是与预后关系最为密切的再灌注治疗总体情况令人堪忧,各级政府主管部门、医疗机构、媒体和社会公众等各方面应共同紧密合作,采取多种综合措施,尽快将存在的不足环节加以纠正。同时也要适应快速发展的信息化时代的特点,积极利用现有资源,服务于我们的临床工作。

    2016/2/29 14:16:35     访问数:715
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