频率适应性起搏与心电图

   频率适应性起搏(也称频率应答起搏),是在起搏器基本功能基础上增加的一种新功能,它能根据人体代谢的变化随时自动调整起搏频率以适应人体需要,用于心脏变时功能不良的患者。多数双腔起搏器还具有频率适应性房室(AV)间期及心室后心房不应期(PVARP),以便允许更高的上限跟踪频率。
1 心脏变时功能不良
   心脏的主要功能是泵血,每分钟心排血量=心率×每搏量。正常情况下,休息时心率较慢,每分钟心排血量的多少主要取决于每搏量;运动时或其他各种生理(如情绪改变)和病理因素的作用下心排血量的增加主要依靠心率的提高,以适应人体代谢的需要,尤其是老年人或心功能不全的患者(图1)。


图1 正常窦房结变时功能
   窦性心律快慢是随代谢的需要发生变化:睡眠时心率缓慢,清醒后心率略增快,走动时明显加快,跑动时更快,休息后心率逐渐减慢
   心脏变时功能不良(chronotropic incompetence)是指心脏对运动或代谢变化丧失了应有的正常心率反应。心脏变时功能不良主要是窦房结变时功能不良,表现为运动时或在其他各种生理(如情绪改变)和病理因素的作用下自身心率不能增加,或者增加不明显。目前,临床上多采用平板运动或动态心电图来检测。在极量或次极量平板运动中最大心率不能达到相应最大年龄预测心率(=220-年龄)的80%为心脏变时功能不良,其中最大心率<120次/min为轻度变时功能不良,<100 次/min为重度心脏变时功能不良。日常活动状态下,动态心电图记录到最大心率<100 次/min也被认为存在心脏变时功能不良。心脏变时功能不良可分为最大心率不能达到最大预测心率、活动后心率上升缓慢和活动停止后心率下降过快等几种形式,它们可单独或混合存在,均可导致活动耐量下降(图2)。心脏变时性功能不良具有动态演变特点,同一患者在不同时间可表现不同形式或混合形式。

图2 心脏变时功能不全类型
   实线为正常窦房结变时功能;虚线为变时性功能不全;A. 在极量运动过程中,最大心率明显低于相应年龄的预测值,且运动的初始及恢复阶段心率反应显著降低;B. 运动中最大心率与预测值相近,但运动的初始阶段心率的反应明显延迟;C. 运动的初始反应及最大心率值接近正常,但是在运动结束后,心率迅速下降,并可出现长间歇;D. 运动中心率变化波动很大,无规律,呈忽快忽慢的趋势,但最快心率明显低于正常值
   几项研究显示,结果与以往的观念不同,即老年人对次极量心率适应性反应的需求和青年一样,女性患者对心率适应的需求至少和男性患者一样,活动较少、身体较差的患者对心率适应性反应的需求更甚。
   对于心脏变时功能不良的病态窦房结综合征患者,普通起搏器(AAI、VVI或DDD)仅能满足静息时的心率要求。因为普通起搏器不能随时依据患者活动量自动增加起搏频率,所以普通起搏器不能满足患者极量或次极量运动时机体对心排血量增加的需要。因此,能随机体活动增加而自动增加起搏频率的频率适应性起搏器(rate adaptive pacemaker)应临床需要而产生。
2 频率适应性起搏器类型
   频率适应性起搏器是在普通起搏器的基础上增加了两个重要的组成部分,一是传感器(sensor),二是内设算法(algorithm)。传感器是用来感知身体运动或机体的代谢变化,而内设算法则是将所感知到的信号转变为频率合适的起搏脉冲。频率适应性起搏是通过起搏器的传感器感知躯体运动与代谢变化,再经过起搏器的内设算法处理后,能相应增加起搏频率,从而改善心脏变时功能不良患者的运动耐量。根据传感器及内设算法的不同,目前有十余种类型,临床上常用的传感器有四种:体动传感器(包括压电感应式与重力加速度计两种)、每分通气量传感器、QT间期传感器和心肌阻抗传感器,这四种传感器各有其优、缺点。其中,体动传感器是最基本的传感器,目前上市的频率适应性起搏器几乎都以体动传感器为基础,其中又以重力加速度计为多。
   体动传感型频率适应性起搏器可程控参数包括:①下限及上限传感器频率(Lower rate and uper sensor rate):下限频率是指在无窦性心率或体力活动时的最低起搏频率,通常与起搏器的基础起搏频率一致, 可程控范围通常在60~80 次/分。上限传感器频率是指在极量运动时的最快起搏频率,可程控范围通常在一般在100~170 次/分之间。对于DDDR上限频率应低于或等于上限跟踪频率。程控频率应根据患者的具体病情选择,如年龄、体力活动状况、心功能及有无合并症等。②活动感知阈值(activity threshold):活动感知阈值是指能够引起起搏频率适应性改变的最小活动强度,共设4个挡次。低挡(low):此挡最敏感,传感器可感知到身体绝大多数体力活动,轻微的体力活动(如穿衣、刷牙等)就会引起起搏频率增快,但可能易致误感知。中/低挡(medium/low):传感器只能感知到人体有限的体力活动,主要是对轻到中等强度的体力活动才作出频率适应性反应。中/高挡(medium/high):传感器只能感知到人体中到强的体力活动。高挡(high):此挡最不敏感,只能感知到极量或很强的体力活动,即只有当活动强度很大时起搏器才出现相应的频率适应性反应。从以上可以看出,感知阈值档次越低,越易感知相关指标的变化,挡次越高越不敏感。临床上根据病人的具体情况选择感知阈值挡次。大多数患者可放在中/低挡。 ③频率适应性斜率(rate response curve):是在相同感知指标时起搏频率的上升幅度。频率适应性斜率是以病人活动量的增加为横坐标,起搏频率为纵坐标绘成的曲线。是否合适要根据反复程控后患者的感受来作出调整和评定。起搏器根据频率适应性斜率和感知上限及下限频率建立病人在某一活动范围内比较稳定的起搏频率。一共有5或10个挡次,由于儿童患者比老年人需要更高的频率支持,所以,同样的挡次,儿童的起搏频率明显快于老年人。对于同样强度的活动量,如果设置的挡次越高,则起搏频率越快。一般而言,如无明显心功能障碍或心脏贮备功能良好的患者,可程控在相对较低的挡次。反之,心功能不全、心脏储备能力不足或平时活动较少的患者,通常需要程控在较高挡次。大多数患者频率适应性斜率可设置在7挡。④运动加速时间(activity accelerating time)及减速时间(activity decelerating time)。运动加速时间:是指活动开始后起搏频率上升到所设定的上限传感频率所需的时间。有15秒、30秒及60秒三个挡次,一般将运动加速时间设置在30秒。运动减速时间:指活动停止后起搏频率下降到下限频率或运动前频率所需要的时间。有2.5分、5分、10分及Exercise四个挡次。运动减速时间一般设置在5分。
   另外,近年来有些起搏器系列采用混合双传感器系统,如体动传感器+每分通气量传感器等,通过交叉核对算法实现两种传感器的优势互补,以更好地提高频率适应起搏器的敏感性和特异性,更加符合生理(图3)。应注意的是在置入压电感应式体动传感器起搏器时,需将表面刻有压电感应传感器的“正面”朝向囊袋的皮肤面,使压电感应传感器贴靠胸大肌,否则可造成频率应答失效。
   另外,现代起搏器尚能使部分起搏时间周期随机体代谢变化而自动改变,或可被程控,如频率适应性房室(AV)间期及频率适应性心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory period,PVARP),可在心率增加时自动缩短AV间期和PVARP,由此允许更高的上限跟踪频率,更加符合生理要求。严格地讲,这也是一种频率适应性起搏方式。
3 频率适应起搏的适应证
   窦房结变时功能不良和慢性心房颤动合并明显缓慢的心室率,是频率适应性起搏的主要适应证。2002年,ACC/AHA/NASPE起搏器置入指证、2007年ESC起搏器置入指南和2008年ACC/AHA/HRS心脏节律器械治疗指南,都将症状性窦房结变时功能不良作为植入永久性心脏起搏器的Ⅰ类适应证,证据级别C。其中AAIR适用于单纯病窦伴变时功能不良的患者;VVIR适用于持续性房颤伴完全性AVB或心室率缓慢患者,也适用于心房静止患者;DDDR适用于病窦伴变时功能不良合并AVB患者。已有很多研究结果证实,VVIR和DDDR与VVI和DDD比较,活动时心排血量明显增加。
   另有研究显示,变时性功能不良的发病率在起搏治疗患者中为58%,30%的SSS患者在2.5~4年的随访期中窦房结功能会恶化,说明变时功能不良是一种随着时间而进展的疾病。虽然频率适应性起搏的主要适应证为心脏变时功能不良,但目前很多学者认为,DDDR起搏适合于所有需要DDD起搏的患者,AAIR适用于所有需要AAI起搏的患者,而VVIR起搏适合于所有需要VVI起搏的患者。其原因为:①虽然在置入起搏器时患者无明显变时功能不全,但在置入后的随访期间内部分患者的心脏变时功能可能会出现障碍;②置入DDDR起搏器后如发生阵发性或持续性快速房性心律失常(如房颤),此时发生模式转换为DDIR、VVIR或永久程控为DDIR、VVIR的起搏模式都比无频率应答的相应起搏模式更符合生理;③如合并高血压、冠心病、心力衰竭及快速心律失常时常需要服用β受体阻断剂或抗心律失常药物,这些药物会诱发或加重患者的心脏变时功能不良。
   在确定患者需要置入频率适应性起搏器后,还应根据患者的年龄、职业、日常生活特点、基础疾病及所服用的药物等因素个体化地选择传感器的种类。①高频振动环境下的工作者(如电钻工、车工等)不适合选择体动传感器的频率适应性起搏器;②心力衰竭、哮喘、肺气肿、低龄儿童等患者不适合选择每分通气量传感器的频率适应性起搏器;③单纯心房起搏方式、应用明显影响QT间期药物的患者不适合选择QT间期传感器的频率适应性起搏器。
   4 频率适应性起搏器术后参数设定多数频率适应性功能在置入时处于默认关闭状态,只有部分型号的起搏器可自动开启,如Medtronic Kappa400术后8h后在极性确认、传感器初始化完毕后自动启动频率适应模式(R模式)。一般在术后能正常活动时启动频率适应功能,最佳程控时间为术后6~8周。通常采取以下几种方法进行随访。
   4.1 开启R模式前根据置入起搏器后存储的频率分布数据及动态心电图,结合患者具体情况决定是否开启频率适应功能。如果活动时起搏频率或自身频率不能相应增加,尤其伴有相关症状者,需要开启R模式。开启R模式后还需设定频率适应性的上、下限传感频率、活动感知阈值、频率适应性斜率运动加速及减速时间等参数。开启频率适应功能后1~3个月再次调出频率分布范围数据,再结合患者症状与正常人频率分布范围调整频率适应性参数。
   4.2 开启R模式后进行活动测试,借助于起搏器运动测试程序来设定起搏频率适应参数, 改变原来主要依靠患者主诉程控的缺点,做到有据可依。
   4.3 开启R模式后,打开并自动运行频率轨迹优化功能。参照正常人频率轨迹分布范围,起搏器每月1次将患者的轨迹与正常轨迹匹配优化,并根据匹配结果自动调整频率适应参数。每月都进行匹配和调整,经数次调整后逐渐使患者的轨迹与正常人越接近。目前部分多数起搏器均有此功能。
   实际上,置入频率适应性起搏器的患者在变时功能特点、置入的感受器类型及具体病情等诸方面都存在很大差异。如要真正发挥好R模式的功能,一定要个体化调整频率适应参数,而该过程可能需要医生、工程技术人员多次耐心地程控随访,并做好与患者的沟通工作,以免引起其误解。随着双传感器的临床应用及自动优化功能的发展,随访将会简单化。
5 频率适应性起搏功能开启少的原因
   随着患者经济水平的提高及医生对频率适应性起搏器适应证认识的改变,置入频率适应性起搏器的患者逐渐增加。虽然置入量增多,但频率适应起搏的心电图并非常见。这主要是因为置入后医生未开启起搏器的频率适应性功能。其原因主要包括:①通常起搏器默认状态下频率应答功能是关闭的,术后随访过程中忘记开启。②术后常给患者一段对起搏器适应期,准备在术后数月第1次随访时再开启,但患者因为距离等原因未到植入医院随访;若去其他医院随访,常因对植入前病情不了解,未行开启。③担心患者开启频率适应功能后出现心悸等不适症状。的确,开启后运行默认参数或参数设置不合适,患者活动时可出现心悸等不适症状。另外,由于感受器特异性、敏感性等问题,可能在心率不需要增加时起搏频率反而增加(如采用压电感应式传感器的起搏器患者在下楼、颠簸和起搏器囊袋局部受压时都会被压电感应式传感器感知而错误地提高起搏频率),也可引起心悸不适。④不愿为患者进行繁琐的个体化调整。因为开启频率适应起搏功能需要根据患者具体情况进行个体化调整,此过程比较繁琐,多需数次调整,医务人员对此往往都缺乏耐心或不愿意为患者付出辛苦。随着起搏器频率适应功能的不断发展,部分现代起搏器可以根据患者日常活动数据自动调整频率适应工作曲线,称为频率自适应性功能,可免去随访时繁琐的参数调整。⑤置入时及置入后多年尚无变时功能不良,无需开启R功能。例如患者只是存在单纯AVB置入DDDR,因不需要R模式,故未开启。
6 频率适应起搏的心电图表现
   频率适应起搏的心电图表现与传感器的类型关系并不密切,即不同类型传感器的起搏心电图基本相同,在此不赘述。由于频率适应性起搏的频率多数是受运动量的控制,因此,在门诊或住院病房只能记录到休息状态或停止运动后频率由快逐渐减慢过程的心电图,而动态心电图则可记录到不同状态下频率及AV间期变化的图形,并可与症状相联。由此可见,动态心电图是了解及判断频率适应性起搏功能的重要检测手段。下面介绍常见的几种频率适应起搏器的心电图表现。
   6.1 AAIR起搏心电图 AAIR起搏的具体图形取决于心房起搏器频率与自身心房率的快慢。由于置入AAIR起搏器患者的病情及自身心率差异较大,心电图可有多种表现。
   6.1.1 卧位休息状态时 根据心房起搏频率与自身心房率的快慢,可有以下几种心电图表现:①自身(窦性或其他)心房频率低于起搏器的低限频率时,心电图表现为低限频率的心房起搏图形(AP)(图4上)。有时在卧位休息状态下起搏频率略高于低限频率,这是由于患者从活动状态改为卧位后频率在逐渐下降中,尚未达降至低限频率;也可因卧位时患者有上肢或胸部较大幅度的运动,还可因放置程控头或程控头移动等触发起搏器传感器。情绪活动可触发心肌阻抗传感器,致使卧位休息时起搏频率增快。②自身(窦性或其他)心房频率快于起搏器的频率时,由于每个自身P波逐个感知后抑制心房脉冲,故心电图表现为自身心律(AS),无起搏脉冲。此种情况常见于窦房结变时功能正常或基本正常的患者。如系房速、心房扑动或心房颤动,其P、F或f波可被起搏器感知后抑制心房脉冲,心电图呈现房速、心房扑动或心房颤动的图形。由于心房颤动患者f波振幅波动较大,当f波较低时可能出现起搏器间断感知或不感知的情况,心电图表现为间断或持续出现的心房脉冲,但不能起搏心房。③自身心房律明显不齐(如窦性心律不齐,房性期前收缩)时,心电图表现为自身心房律与心房起搏交替出现(AS与AP),即在心房率增快或心房波提前时起搏器感知后抑制,心房率减慢或心房波延迟时心房起搏。
   6.1.2 活动(如运动、情绪激动、过度呼吸及频率加快)时 随活动量的增加心房起搏频率逐渐加快,自身心房也可加快,根据自身心房率与心房起搏频率增快的幅度不同可有不同的心电图表现:①活动中心房起搏频率增快超过自身心房频率的增快时,心电图表现为心房起搏频率增快(AP)(图4中),但心房起搏频率增快不会超过上限传感器频率(upper sensor rate) 。起搏频率或自身心房频率明显增快时可出现PR间期的延长,甚至出现文氏型及2∶1 AVB。停止活动后心房起搏频率逐渐减慢至低限频率(图4下)。②活动中自身频率增快超过心房起搏频率的增快,心电图仍表现为自身心律(AS)。这种情况见于窦房结变时功能正常、起搏器传感频率设置较低或感知阈值设置过高(一般活动不能触发)的患者。


图4 AAIR起搏心电图
  患者系病窦综合征,置入AAIR起搏器,低限频率60 min,上限频率150 次/min。上图为运动前平卧位描记,心房起搏频率60 次/min,脉冲后为起搏P波,脉冲-P间期60 ms,P-R间期200 ms,QRS正常。中图为活动后平卧位描记,心房起搏频率93 次/min,其后P-R间期延长为240 ms。下图为平卧位后恢复过程中描记,心房起搏频率80 次/min,P-R间期220 ms
   6.2 VVIR起搏心电图  VVIR起搏心电图图形取决于心室起搏器频率与自身心室率的快慢。
   6.2.1 卧位休息状态时 根据心室起搏频率与自身心室率的快慢,可有以下几种心电图表现:①自身心室频率低于起搏器的低限频率时,心电图表现为低限频率心室起搏图形(VP)(图5上,图6中);有时在卧位休息状态下心室起搏频率略高于低限频率,原因同AAIR。②自身心室频率快于起搏器的频率时,自身R波逐个被感知后抑制心室脉冲,故心电图表现为自身心律(VS),无起搏脉冲。此种情况见于各种心室率增快的心律失常,如房颤或房扑快速下传心室、阵发性室上速或室速以及窦性心动过速。③自身心室律明显不齐时,心电图表现为自身心室律与心室起搏交替出现(VS与VP),即在心室率增快或心室波提前时起搏器感知后抑制,心室率减慢或心室波延迟时心室起搏。自身心室律明显不齐常见于窦性心律不齐,期前收缩或房颤等情况。当自身R波提早到起搏器的起搏或感知不应期内时不被感知,易误诊感知故障。

图5 VVIR起搏动态心电图
   患者因持续房颤心室率缓慢伴头晕、间断黑蒙及呼吸困难植入Relia SR01起搏器,低限频率60 次/min,上限传感频率130 次/min。上图为休息时记录,心室起搏频率为60 次/min;中图系散步时记录,可见心室起搏与自身房室结下传心室波交替,心室起搏频率为88 次/min,自身心率98~107 次/min。下图为上下楼梯时记录,心室起搏频率102~106 次/min
   6.2.2 活动时 心室起搏频率及自身心室率均可增快,根据自身心室率与心室起搏频率增快的幅度不同也可有不同的心电图表现:①活动中心室起搏器频率增快超过自身心室频率的增快时,心电图表现增快的心室起搏频率(VP)(图5中、下,图6下)。心室起搏频率随患者活动量的增加起搏频率逐渐加快,但不会超过上限传感器频率;停止活动后逐渐减慢至低限频率。②活动中自身心室频率增快超过心室起搏频率的增快,则仍表现为自身心律(VS)。这种情况见于变时功能正常或房颤患者,也可见于感知阈值设置过高的患者。③活动中也可节律不齐,心电图表现为自身心室律与心室起搏交替出现(图5中),常见于房颤患者。


图6 房颤患者VVIR起搏
   上图为房颤伴高度房室传导阻滞,心室率仅38 次/min;中图为VVIR起搏后休息时记录,心室起搏频率60 次/min;下图为运动后立即卧位记录,心室起搏频率115 次/min
   6.3 DDDR起搏心电图 DDDR起搏频率的增加是通过心房频率应答实现的,并非心房与心室均发生频率应答,实际相当于单纯心房频率应答,心室起搏频率增快只是被动跟踪心房。DDDR起搏的心电图表现取决于起搏器频率与自身心房频率以及起搏器的AV间期与自身PR间期的长短。
   6.3.1 卧位休息状态时 根据起搏器频率与自身心房频率以及起搏器的AV间期与自身PR间期的长短的不同,可出现4种不同的心电图表现:①自身心房率慢于起搏器频率且自身PR间期长于起搏器的起搏AV间期(PAV)时,心电图呈现低限频率心房心室顺序起搏的图形(AP-VP)(图7上);②自身心房率慢于起搏频率但自身PR间期短于起搏器的PAV时,由于心房起搏后经房室结下传激动心室,故呈现低限频率单纯心房起搏的心电图(AP-VS);③自身心房率快于起搏频率且自身PR间期又长于起搏器的感知AV间期(SAV)时,呈现心房同步心室起搏心电图(AS-VP);④自身心房率快于起搏频率但自身PR间期又短于起搏器的SAV时,呈现自身心律的心电图(AS-VS),无心房及心室起搏脉冲。
   6.3.2 活动时 随活动量增加心房起搏频率及自身心房率均可增快,根据自身心房率与心房起搏频率增快的幅度不同以及自身PR间期与起搏器的AV间期的长短可出现4种心电图表现:①活动中自身心房频率增快慢于心房起搏频率的增快且自身PR间期长于起搏的PAV间期时,心电图呈现频率增快的心房心室顺序起搏(图7下)但起搏频率增快不超过上限传感器频率。停止活动后,在设定的时间内逐渐降至活动前心律。②活动中自身心房频率增快慢于心房起搏频率的增快但自身PR间期短于起搏的PAV间期时,心电图呈现单纯心房快速起搏的图形。在活动中随着心房起搏。


图7 DDDR房室顺序起搏
   患者窦性心动过缓伴ⅡAVB,植入Kappa KDR700起搏器,上限传感频率130 次/min,上限跟踪频率130 次/min,PAV180 ms。上图为运动前平卧位描记,系房室顺序起搏,心房起搏频率60 次/min。下图为活动后即刻平卧位描记,心房起搏频率100 次/min,仍为房室顺序起搏,其AV间期180 ms·
   频率进一步增快,自身房室结传导逐渐减慢,当自身PR间期长于起搏器的PAV时,心电图将由单纯心房快速起搏转变为快速心房心室顺序起搏。停止活动后,在设定的时间内逐渐到活动前心律。③活动中自身心房频率快于起搏器频率且自身PR长于起搏器的SAV间期时,呈现快频率心房感知心室起搏心电图。此时心室起搏频率的增加并非直接是频率应答的结果,而是跟踪心房所致。如果自身心房频率进一步加快,超过上限跟踪频率,可呈现文氏或2∶1跟随,为避免出现文氏型甚至2∶1跟踪,应将起搏器上限跟踪频率程控为大于或等于上限传感器频率,否则在自身心房频率明显增快时将发生起搏器介导的AVB。停止活动后,在自身心房频率逐渐降过程中,仍为心房感知心室起搏图形(AS-VP),直至到活动前心律。④活动中自身心房频率快于起搏器频率伴自身PR短于起搏器的SAV间期时,心电图表现为较快的自身心律而无心房及心室脉冲发放,即心房感知与心室感知的图形(AS-VS)。随自身心房频率进一步增加自身房室结传导逐渐减慢,当自身PR间期长于起搏器的SAV时,将呈现心房感知心室起搏的图形(AS-VP),甚至出现文氏跟随或2∶1房室传导。停止活动后,在自身心房频率逐渐降过程中,先是心房感知心室起搏的图形(AS-VP)后转为自身心律(AS-VS)。
   6.4 DDDR频率适应性时间间期  多数DDDR起搏器带有频率适应性AV间期及频率适应性PVARP。
   6.4.1 频率适应性AV间期  正常心脏在生理情况下,PR间期能随着窦性心率的增加而相应缩短(心率增快10次/min,PR间期大约缩短5ms),PR间期与心率的快慢呈负相关,以保证在心房率增快时能快速下传心室,这是机体的一种生理性反应。心率增快见于各种原因引起的交感神经张力增高及迷走神经张力降低。这种PR间期的缩短不受年龄及基础PR间期的影响。
   房室阻滞患者的PR间期不能随着窦性心率的增加而相应缩短,相反,在心房频率加快时,传导阻滞的程度加重。如果植入普通双腔起搏器,由于AV间期是固定的,不能实现PR间期动态变化,影响1比1的心室跟踪及房室同步功能。为了实现房室传导的生理反应,近年生产的双腔起搏器均设计了频率适应性AV间期的自动调整程序(即动态AV),模仿房室传导的生理功能。当开启频率适应性AV间期功能后,当心房起搏频率增快时,起搏器能自动缩短PAV(图8、9),当自身心房率增快时,起搏器能自动缩短SAV(图8、10);相反当心房起搏频率或自身心房频率减慢时,起搏器能自动延长PAV或SAV(图8~10)。开启频率适应性AV间期的同时还要设定开始频率(如70次/min)、反应程度(低、中和高)或变化数值,终止变化的最高频率(如150 次/min)。在心房起搏频率或自身心房频率未达到开始频率时,起搏器以设定的PAV或SAV间期工作;当心房起搏频率或自身心房频率超过开始频率时,PAV或SAV开始逐级缩短;当达到终止频率后,PAV或SAV不再缩短。该功能最适用于AVB的患者,弥补了患者自身房室传导功能的障碍,从而提高心排血量。

图8 频率适应性AV间期自动调整示意图
   显示随心率加快PAV及SAV间期逐渐缩短,直至最小PAV及SAV间期


图9 频率适应性AV间期自动调整
   患者,窦性心动过缓伴完全性AVB,植入DDDR起搏器。图A 起搏频率70 次/min时,PAV200 ms;图B 起搏频率99 次/min时,PAV自动缩短为150 ms

图10 频率适应性SAV间期自动调整
   患者,窦性心律伴完全性AVB,植入DDDR起搏器。图A 运动前自身窦性心律77 次/min时,SAV 150;图B 运动时自身窦性心律93 次/min时, SAV自动缩短为105 ms
   6.4.2 频率适应性PVARP 在正常心脏,心率加快后QT间期会缩短,心室不应期也相应缩短,尽可能允许较快的窦性心率下传激动心室。频率适应性PVARP是模仿这种生理反应而设计的一种自动化起搏器程序,即在自身心房频率或心房起搏频率增快时的一种自动缩短的程序,通常设计为与频率适应性AV间期联动工作。由于在心房频率加快时能自动缩短PVARP,这便允许程控更高的上限跟踪频率以适应增快的心房率,尽量保持1∶1房室跟踪,避免发生2∶1阻滞,满足机体的代谢需要。

图11频率适应性PVARP
   A.为无频率适应性PVARP时P波落入PVARP内不能下传;B.为开启频率适应性PVARP后PVARP相应缩短,P波可以下传
7 心电图分析注意事项
   7.1 看到一份起搏频率较快或不等的心电图时,首先应考虑是否开启频率应答功能。这可通过患者担保卡了解该起搏器有无频率应答功能;阅读上次起搏器程控参数表,了解是否开启频率应答功能;更可靠地是用起搏器程控仪遥测出起搏器的参数,确定是否运行频率应答功能;并询问患者活动时的症状与脉率。另外,在无上述资料的情况下可通过反复轻微按压起搏器囊袋上方数十次后描记心电图或听诊心率,借以判断该起搏器是否具有频率应答功能,但这种方法只适用于压电感传感器的起搏患者。
   7.2 起搏频率增加的幅度和速度受起搏器程控的参数,诸如启动速度(activity acceleratlon)、恢复时间(activity deceleration)、频率适应性斜率和频率适应感知阈值的影响,同一机型在不同患者或在同一患者的不同运动状态时其起搏频率的增、减速度和程度可不一致。心电图显示的起搏频率不应低于起搏器的低限频率(包括夜间频率及休息频率),也不应超过上限传感频率。
   总之,频率适应性起搏是通过起搏器的传感器感知躯体运动与代谢变化,再经过起搏器的内设算法处理后,能相应增加起搏频率,从而改善心脏变时功能不良患者的运动耐量。频率适应性AV及PVARP间期的自动调整是在心率增快时通过内设算法使AV及PVARP间期随心率加快自动缩短,有利于心室频率的提高。如果已经运行频率适应性起搏,根据患者症状、心电图及动态心电图确定频率适应性起搏参数是否合适,酌情对参数进行调整。

参 考 文 献
[1] 宿燕岗,葛均波. 起搏心电图解析[M]. 上海:科学技术出版社.2013:115.
[2] 宿燕岗,葛均波. 心脏起搏器新功能解析[M]. 上海:科学技术出版社.2009:76.
[3] 崔俊玉,陈念. 单腔心房起搏心电图[J]. 心电图杂志(电子版). 2013,2(3):173-176.
[4] 崔俊玉,陈念. 单腔心室起搏心电图[J]. 心电图杂志(电子版). 2013,2(2):105-108.
[5] 崔俊玉. 双腔起搏心电图(二)[J]. 心电图杂志(电子版). 2014,3(1):27-32.
[6] 郭继鸿. 起搏器的自动化功能[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2002,16(1):1-4.


    2016/2/29 13:37:50     访问数:1231
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏