基层医院急性心肌梗死患者的心脏康复

作者:王志方[1] 
单位:河南省新乡市中心医院[1]

   心脏康复是一个既熟悉又陌生的概念,国际心脏康复体系的发展已经有50余年的历史,经历了由否定、质疑到普遍接受的过程,但目前在发展中国家却尚处于起步状态。在1970年以前,传统观念认为心脏病宜“静养”,尤其是急性心肌梗死后,一度把运动列为禁忌症,医生对急性心肌梗死患者也要求严格卧床休息4周,让患者尽可能的休息。直到20世纪70年代左右,有研究指出早期适量活动有利于急性心肌梗死患者的康复,发生心脏事件的住院患者早期活动者预后比延长卧床时间者明显改善,由此提出了急性心肌梗死心脏康复的概念。
   WHO定义为:心脏康复(CR)是为了保证病人达到可能最好的体力、精神和社会状况所需要进行的各种活动的总和,目的是使病人通过自己的努力能够在社会生活中尽可能地恢复正常作用,即最大限度地恢复生活和工作能力。2016年1月发表于美国心脏病学杂志的一个以“以运动为基础的冠心病心脏康复”的包含63项研究、涵盖14486患者的系统回顾荟萃分析中,通过中位数 12个月的随访研究表明,总体而言,CR可显著降低因心血管疾病的死亡率和多次住院的风险,明确了以“运动为基础”的心脏康复治疗可显著改善患者的生活质量。支架或搭桥手术不是心肌梗死治疗的结束,而是一个新的起点,后期面对的是长期药物治疗和心脏康复治疗。
   心肌梗死的康复治疗主要包括戒烟处方、药物治疗、运动治疗、饮食、心理治疗等五个方面。按不同的时期,分为住院心脏康复、过渡性心脏康复和门诊心脏康复。
   对于心血管领域,吸烟已经被明确证实是导致冠心病、动脉硬化性外周血管基本能够和卒中的重要原因,戒烟应启动在心血管药物治疗方案之前。对于那些有强烈戒烟愿望的患者,我们医务人员应该给予其戒烟援助,包括:讲解科学戒烟方法、戒断症状须知、辅助药物的必要性和预防复吸的注意事项。同时,对被动吸烟的人群提高他们远离二手烟草的意识,继而达到劝阻身边吸烟者戒烟的效果。
   药物治疗在各个时期均起着至关重要的作用,二级预防用药贯穿于冠心病患者终生,PCI患者更是须强化药物治疗。
   合理的膳食,在住院康复期开始及应告知患者及其家属,低盐低脂饮食对于延缓动脉硬化进展,减少心血管事件发生率有重大的影响。
   心肌梗死发病凶险,对疾病的认识不足、对“心脏病”的恐惧心理等多种因素都会给患者带来巨大的心理压力,对康复失去信心,大多心梗患者伴有不同程度的抑郁、焦虑甚至绝望等心理障碍,而现在医学模式也将“双心”治疗的地位放的很高,心理处方是心梗患者心脏康复的重要一环,帮患者释放压力、保持积极健康的心态,树立战胜疾病的信心,住院心脏康复期即可开始给予心理疏导,后续过渡性心脏康复和门诊康复期,应结合患者的恢复情况给予心理鼓励,使患者的心身均得到健康的发展。
   五个方面里,不同时期的运动处方变化较大,住院期间提倡患者尽早活动,尽可能减少卧床的副作用,维持功能储备、肌力,增加身体各关节的灵活性,运动增量采取逐步递增的原则,由被动到主动,由省力活动到费力活动等,争取早日出院,回归家庭和社会;过渡性心脏康复期主要为出院后的2周到6个月之内,其中出院后7周至12周逐渐恢复至正常日常活动,12周到6月之内逐渐恢复工作,但仍强调冠心病危险因素的纠正和耐力训练,按个体化、循序渐进、兴趣性、全面性的原则进行;第三阶段的多为长期随访的门诊期,此阶段患者已经掌握和正确的运动和生活方式,根据自身身体状况进行个体化的运动。
   心脏康复治疗已经有了逐渐完善的理论体系和循证医学依据,但目前在世界范围内,除了德国、日本和美国外,大部分国家的心脏康复依然发展缓慢,在中国,尤其是基层医院,90%以上均未开展正规的心脏康复治疗,与国际差距巨大。不同于发达国家更加健全的医疗保障体系、专业人才储备,在中国基层医院,心脏康复的发展面临着富有中国特色的新挑战。国内心脏康复起步较晚,尚没有足够多完善的专业心脏康复系统,初步开展心脏康复的医院多集中于国内少数大型医院,基层医院尚处于一片空白的阶段。但与之相反的是,国内心血管疾病尤其是冠心病急性心肌梗死患者的人群逐渐增多,大型三级甲等医院大部分承担的是冠状动脉支架植入、冠状动脉搭桥等高技术等级的救治,而术后的长期随访更多依赖的是广大的基层医院,这就造成了急性心肌梗死患者的康复需求和有效心脏康复实施之间的矛盾。同时基层医院患者文化程度普遍不高、依从性差,对心肌梗死认识不足,再加上基层医生缺少心脏康复理念,缺少心脏康复的专业人才和基础设备,平时工作任务繁重,疲于应对日常繁琐的各项临床任务,以及医保政策的空白等多种因素的影响下,中国基层医院开展心脏康复的工作任重而道远。
   现代先进的诊疗技术已经使急性心肌梗死患者的死亡率明显下降,但长期随访中发现患者的最终死亡率并无明显改善,且往往患者的生活质量严重下降。新的生物医学模式下,人们认识到心肌梗死的救治不仅仅是开通血管、恢复灌注,更重要的是使患者恢复适当的体力、心理和社会适应能力,给患者一个高质量的生活,这才是心脏康复最终目的。先进的技术是万里长征第一步,胜利成果的巩固则更加依赖长期的心脏康复。2012年在第23届长城国际心脏病学会议的心脏康复与质量控制论坛上,美国专家Murray Low甚至指出指出,心脏康复是超级药丸,效果甚至能够超越介入治疗。中国基层医院有庞大的心肌梗死人群,心脏康复的现状却陷入了“中国式尴尬”,新技术的发展使急性心梗的存活率明显提高,但反复住院和再次血运重建率也随之升高,究其原因就是心脏康复环节的空白。尤其是基层医院,术后把一切交给了时间,直到症状再发又不得不“二进宫”。这凸显了中国后续心脏康复理念的严重缺失,不仅造成了医疗资源浪费,也严重影响了患者的生活质量,也不利于构建和谐的医患关系。
   新的“双心”医学发展模式下,在发挥三级医院先进技术优势、优秀人才培养,改善基层医院心脏康复水平的基础上,加强分阶段心脏康复医疗服务体系建设,实现心脏康复/二级预防的整合医学模式的正确发展,必将显著改善我国心肌梗死患者的长期预后,也是以后中国心脏康复事业发展的重点方向。

 


 


    2016/2/29 13:13:47     访问数:515
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