超声引导下泡沫硬化剂治疗术治疗下肢静脉曲张

作者:刘鹏[1] 
单位:中日友好医院[1]
  近年来,随着硬化剂治疗技术的改进和发展,泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的安全性及有效性已得到广泛认可。硬化剂的常用注射方法包括直视注射、超声引导下注射和经透视下导管注射等。针对隐静脉主干、穿通静脉和触诊不明确的曲张静脉团进行硬化剂治疗时,直视注射难以准确定位靶静脉而常常导致穿刺失败、硬化剂血管外注射并引起相关并发症。超声引导下泡沫硬化剂疗法(ultrasound-guided foam sclerotherapy, UGFS)通过血管多普勒超声准确定位并引导穿刺病变靶静脉,并且在超声监测下注射泡沫硬化剂,能够动态观察泡沫在静脉腔内的充盈与分布,能够准确有效的闭合靶静脉,消除隐静脉和穿通静脉的反流。UGFS操作简便、微创、效果确切、并发症低,已成为下肢静脉曲张治疗领域中关注的热点之一。
一、 UGFS的适应证和禁忌证
  UGFS适应证广泛,适用于C2-C6各期的下肢浅静脉曲张,治疗瓣膜功能不全的大隐静脉/小隐静脉主干、曲张静脉团、功能不全的穿通静脉等。对于隐静脉主干明显迂曲者,与传统手术和激光腔内闭合术相比具有独特的优势,对于活动性溃疡者、复发性静脉曲张病例等,与传统手术相比亦有显著优势。
  UGFS的绝对禁忌证包括:1)对硬化剂过敏者;2)合并急性深静脉血栓形成和/或肺栓塞者;3)拟治疗靶部位感染或严重的全身感染;4)合并症状性左向右分流性心脏病者;5)长期活动受限、卧床的患者。相对禁忌证包括高血栓栓塞风险者(既往血栓栓塞病史、高凝状态、严重血栓形成倾向、进展期恶性肿瘤等)、急性血栓性浅静脉炎者、既往接受泡沫硬化剂治疗后有神经系统并发症者、孕期和哺乳期等。
二、 泡沫硬化剂的选择与制备
  目前国际上认可的泡沫硬化剂有两种,分别是聚多卡醇( Polidocasclerol,POL) 和十四烷基硫酸钠 ( sodium tetradecylsulphate, STS)。泡沫硬化剂的制备推荐应用硬化剂原液与空气或二氧化碳以1:4比例(液气比例)相混合,应用Tessari技术制作微泡沫。当泡沫经静脉腔内注射后,通过化学作用直接破坏血管内皮细胞,刺激静脉壁痉挛,促进血管无菌性炎性病变和组织纤维化,最终达到管腔闭合。与液体硬化剂相比,泡沫硬化剂能够排空血液而不被血液稀释,以较小的剂量、更充分地和静脉内皮接触以达到闭合的作用。气泡的回声在超声探头扫描下清晰可见。不同靶静脉的直径应选择不同治疗浓度的硬化剂。以聚多卡醇为例,建议靶静脉直径小于4mm者选择1%浓度,直径在4-8mm选择1-3%浓度,直径大于8mm者选择3%浓度。
三、 操作要点
  UGF治疗下肢静脉曲张的目标是消除隐静脉的反流、闭合隐静脉主干、曲张静脉团和功能不全的穿通静脉,解除静脉高压,改善患者临床症状。如何有效的消除靶静脉反流、闭合靶静脉、同时减少并发症(尤其是深静脉血栓形成和肺栓塞)的发生是UGFS技术关注的焦点。
  UGFS无需麻醉,可在门诊完成。一次注射治疗过程中硬化剂泡沫使用总量建议不超过10ml,选择多点注射,每一点注射量不超过2-4ml。严重静脉曲张病例建议分次治疗。对于隐静脉主干,应先治疗近心段,后治疗远心段。对于严重皮肤营养障碍和活动性溃疡的患者,可经病变近心段的静脉注射,超声监测可见泡沫向病变静脉和穿通静脉弥散分布。对于既往接受过手术或腔内闭合术的复发性静脉曲张,依据超声术前评估复发原因,针对性治疗新生血管和残留的功能不全的隐静脉主干和穿通静脉等。
  UGFS治疗过程中,靶静脉通过超声长轴切面或横切面定位,在超声下可清晰的追踪穿刺针的针尖,确保针尖置于靶静脉管腔的中心,明确有静脉血回流后注射泡沫硬化剂。应用超声探头间歇地压迫静脉并抬高肢体,使靶血管管腔内血流尽可能排空,泡沫与血管内皮充分接触,超声可见泡沫在静脉内呈强回声,静脉壁在硬化剂作用下发生痉挛挛缩。靶静脉腔内血液的排空非常重要,以避免血液瘀滞导致血栓性静脉炎的发生。应控制泡沫的注射速度和注射量,避免泡沫进入深静脉内。治疗过程中间歇对深静脉进行扫描,如有泡沫误入深静脉,通过足部反复跖屈动作将微泡沫驱除出深静脉。术毕针对患肢的辅助加压治疗是必要的。
四、 优势与展望
  微创、安全、有效是下肢静脉曲张治疗的主要追求目标。UGFS借助超声技术通过精准定位确保硬化剂注射于静脉管腔内,同时为治疗过程提供了安全有效的管理。随着UGFS技术的改进与发展,下肢静脉曲张的治疗理念也在发生变化。与传统手术和激光腔内闭合术相比,UGFS既达到了消除静脉反流、闭合静脉主干,获得有效的治疗效果,且并发症发生率明显减低。活动性静脉溃疡迁延不愈和反复发作一直是临床上常见的困扰,UGFS治疗活动性溃疡愈合率约85%,避免了溃疡周围皮肤切口的创伤,有效闭合溃疡下方静脉网和穿通静脉,复发率较低,成为静脉性溃疡主要的治疗方法。而且,UGFS是复发性静脉曲张再次干预的首要选择。此外,对无法耐受手术或麻醉的严重下肢静脉功能不全患者,UGFS提供了安全有效的治疗手段。综上所述,UGFS以其创伤小、操作简便、适应证广泛、效果确切、恢复快、并发症少、可重复治疗等优势,在下肢静脉曲张治疗领域有着广阔的前景。

    2016/2/29 10:53:00     访问数:1629
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