急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病变治疗新视点

   在冠心病介入治疗的策略方面,2015年最大的进展当数急性心肌梗死合并多支血管病变应一次处理还是分次处理?
   2015年ACC/AHA就急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病变介入治疗的策略推出了非常重要的更新:在血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者中,非罪犯血管可以选择性的行PCI治疗,即可以在急诊PCI时同时处理(one-time MVD PCI)非罪犯血管,也可以有计划的分次处理(staged MVD PCI)非罪犯血管。推荐等级为IIb,证据等级为 B [1]。指南的更新引起了广泛的思考和争论。
   STEMI合并MVD患者占全部STEMI的一半左右,由于相伴随的炎症反应会引发斑块不稳定[2],其预后也要差于单支STEMI患者[3]。实际上STEMI合并多支病变的处理有3种方式:①在急诊PCI时候同时处理非罪犯血管②有计划的分次处理③对非罪犯血管进行缺血评估,当导致缺血时再进行处理。对于如何处理STEMI合并MVD患者的非罪犯血管一直争论不休,三大RCT研究: CvLPRIT研究[4]、DANAMI-3 PRIMULTI研究[5]及PRAGUE研究[6]均在2015年发布结果。CvLPRIT研究共入选296人,随机选择治疗策略后(culprit-only PCI vs one-time or staged PCI),随访1年发现,完全血运重建组的MACE事件(全因死亡、再梗、心衰及缺血驱使的再次血运重建)减少55%(HR:0.45, 95% CI:0.24-0.84; P=0.009。DANAMI-3 PRIMULTI研究则包含了627人,其中313人随机分配至仅罪犯血管PCI组,314人则择期接受FFR指导的非罪犯血管PCI,平均随访27个月,结果提示FFR指导的完全血运重建与MACE事件(全因死亡、再梗及缺血驱使的再次血运重建)的降低显著相关(HR: 0.56, 95% CI:0.38–0.83; p=0.004)。虽然结果是阳性的,但是我们也发现,这两个RCT研究MACE事件的减少主要来自缺血驱使的再次血运重建的减少,而硬终点(死亡或者再梗)的降低却不显著。PRAGUE 13更是没有发现两组之间的任何预后差别。因此,目前来看,STMI合并MVD患者的一次完全血运重建治疗策略值得进一步研究。目前临床实践中,急诊PCI同时常规处理非靶血管是不推荐的,应结合患者的临床状态、病变情况及造影剂肾病风险制定治疗策略。
   目前研究提示对于非罪犯血管择期PCI是合理的和有益处的。我们回顾性分析了1056例2010年至2014年在我们中心接受PCI治疗的STEMI患者,其中MVD患者602例,382例接受了仅罪犯血管PCI,220例接受了择期的PCI处理,平均随访35个月后发现,择期完全血运重建组的心源性死亡/再发心梗[HRs: 0.427, 95% CI: 0.196 - 0.929, P=0.032]、再次血运重建[HRs: 0.349, 95% CI: 0.170 - 0.717, P=0.004]均显著低于对照组,多因素校正之后,完全血运重建组的心源性死亡/再发心梗仍减少了57.6% [HRs: 0.424, 95% CI: 0.190 - 0.949, P=0.037]、再次血运重建减少65.6% [HRs: 0.344, 95% CI: 0.164 - 0.722, P=0.005]。为了最大程度的减少混杂变量的影响,我们又引进了倾向指数分析,得出了与之前一致的结论。与之前的大多数观察性研究不同,本研究确认了择期的完全血运重建可以显著降低硬终点事件(死亡或者再梗)的发生。这为将来指南的进一步修订提供了新的证据。同样2015年发表在Heart杂志上的一篇meta分析,入选了既往7项RCT研究,包含1303名STEMI合并MVD患者,分析发现完全血运重建可以使MACE减少41%、再次心肌梗死减少52%、再次血运重建减少49%、心血管死亡有减少趋势。这项Meta分析更加剧了我们对COMPLETE研究的期待 (ClinicalTrials.gov NCT01740479)。COMPLETE研究是一项多中心、随机、平行、开放标签研究,开始于2012年,计划入选多个中心的3900名STEMI合并MVD患者,随机分配为仅罪犯血管PCI组和择期完全血运重建组,随访4年,比较两组患者预后的差别,预计2018结束。由于该研究设计严谨且样本量足够大,届时其研究结果一定会对未来指南的修订和临床实践的开展产生重大的影响。
   STEMI合并MVD的最佳治疗策略,还有很多问题需要更多的临床试验来回答:1、非罪犯血管是在急诊PCI时同时处理?还是有计划的分次处理?HORIZONS-AMI研究倾向于有计划的分次处理[7],但近期的其他研究也发现one-time PCI也是安全有效的[8,9];2、有计划的分次处理的最佳时机在哪儿?术后1周?术后1个月?不同的研究有不同的界定,但是迄今为止没有研究能给出明确的答案;3、除了造影结果,FFR或者其他功能学检查能否协助确定非罪犯血管是否需要PCI治疗?对于STEMI患者非罪犯血管的FFR检查通常在术后1周左右进行,虽然FAME研究明确了FFR在稳定性心绞痛治疗策略选择中的有效性,但迄今为止以FFR为参考的三项有关STEMI合并MVD治疗策略的研究(DANAMI-3—PRIMULTI研究、Dambrink JH等的研究及Ghani A等的研究)[10,11]并没有得出更清晰的结论,正在进行中的COMPARE ACUTE研究 (ClinicalTrials.gov NCT01399736)或许能帮助我们找到最终答案。
   总之,目前的研究结果和临床指南不支持对血流动力学稳定的STEMI患者在急诊PCI时常规采取多支血管干预策略。在现有介入技术及医疗环境下的临床介入医生,应当尽量实施分次PCI策略。

参考文献:
1. Levine GN, O´Gara PT, Bates ER, Blankenship JC, Kushner FG, Bailey SR, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2015; pii: S0735-1097(15)06797-2. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.005. PMID: 26498666 [Epub ahead of print].
2.  Kubo T, Imanishi T, Kashiwagi M, Ikejima H, Tsujioka H, Kuroi A, et al. Multiple coronary lesion instability in patients with acute myocardial infarction as determined by optical coherence tomography. Am J Cardiol. 2010; 105(3):318-322. PMID: 20102942
3.  Park DW, Clare RM, Schulte PJ, Pieper KS, Shaw LK, Califf RM, et al. Extent, location, and clinical significance of non-infarct-related coronary artery disease among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA.2014; 312(19):2019-2027. PMID: 25399277
4. Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, Greenwood JP, Sasikaran T, Curzen N, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(10):963-972. PMID: 25766941
5. Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, Høfsten DE, Kløvgaard L, Holmvang L, et al; DANAMI-3—PRIMULTI Investigators. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386(9994):665-671. PMID: 26347918
6. Hlinomaz O. Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy, PRAGUE 13 trial. Available at: http://sbhci.org.br/wp-content/uploads/2015/05/PRAGUE-13-Trial.pdf.
7. Kornowski R, Mehran R, Dangas G, Nikolsky E, Assali A, Claessen BE, et al; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Prognostic impact of staged versus "one-time" multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(7):704-711. PMID: 21816305
8. Rodrigues G, de Araújo Gonçalves P, Madeira S, Rodrigues R, Borges Santos M, Brito J, et al. Impact of complete revascularization in patients with ST-elevation myocardial infarction: analysis of a 10-year all-comers prospective registry. Coron Artery Dis. 2015 Dec 18. doi: 10.1097/MCA.0000000000000334. PMID: 26689132 [Epub ahead of print]
9. Jeger R, Jaguszewski M, Nallamothu BN, Lüscher TF, Urban P, Pedrazzini GB, et al ; AMIS Plus Investigators. Acute multivessel revascularization improves 1-year outcome in ST-elevation myocardial infarction: a nationwide study cohort from the AMIS Plus registry. Int J Cardiol. 2014; 172(1):76-81. PMID: 24461983
10. Dambrink JH, Debrauwere JP, van ´t Hof AW, Ottervanger JP, Gosselink AT, Hoorntje JC, et al. Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? EuroIntervention. 2010; 5(8):968-975. PMID: 20542783
11. Ghani A, Dambrink JH, van’t Hof AW, Ottervanger JP, Gosselink AT, Hoorntje JC. Treatment of non-culprit lesions detected during primary PCI: long-term follow-up of a randomised clinical trial. Neth Heart J. 2012; 20(9):347-353. PMID: 22622701

 


    2016/2/27 10:36:29     访问数:909
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