下肢静脉曲张的腔内微创治疗新进展

作者:黄小进[1] 徐益鸣[1] 
单位:厦门大学附属中山医院[1]
  下肢静脉曲张是一种古老的疾病,其治疗由传统的主干结扎剥脱附加曲张静脉团块的剥除方法逐步改进,并随着其病理生理以及血流动力学的研究进展,其治疗选择更趋于个体化以及微创化。现如今腔内消融治疗(Endovenous Ablation,EVA)可谓独领风骚,蔚然大观。静脉内射频消融(radiofrequency ablation,RFA)以及静脉内激光闭合技术(endovenous laser ablation,EVLA)已成熟应用于临床实践中,而机械化学消融(mechanochemical ablation ,MOCA)以及粘合剂腔内注射(Injection of glue)等新兴治疗技术方兴未艾。
  腔内消融治疗按其应用原理分为热损伤(thermal tumescent, TT)以及非热损伤 (nonthermal nontumescent, NTNT)。前者是目前治疗的热点,主要有射频消融、激光消融以及微波消融等方法,各种技术均已基本定型,例如集束激光以及不同波长的使用都在逐渐优化治疗效果,有大量随机对照研究(RCT)研究支持其中远期随访结果,在再通率以及生活质量的改善程度等方面,可类同于传统治疗方法1,2,并且因其微创性以及短恢复期等优点已获得大量拥趸,普及于各大血管外科中心以及地区医院。但在治疗过程中因其热辐射原理,即便在操作时注入麻醉肿胀液以减少相应副损伤,但仍有相当程度的并发症的发生,报道称其静脉炎发生率为7%;皮肤烫伤1%;瘀斑或色素沉着热损伤5% 3,4。
  避免此类特殊的并发症即是应用新的非热源闭合技术。这也是当下临床新兴的热点。
目前经过较长时间临床随访的NTNT技术是MOCA (ClariVein, Vascular Insights LLC, Quincy, MA)。自2009年开始应用,并于2011年首次公布实验数据5。此装置包括一个3500rpm的高速旋转导丝以及一个控制手柄,导丝同轴导管可经手柄的注射通路推注闭合药物至导丝段,在血管腔内闭合血管(见图一)。操作细节同于其他腔内闭合技术,仅需局部麻醉,通过4Fr的穿刺鞘建立通路,置入2.7Fr导丝导管使其到达距离大隐静脉钩区1-2cm的位置,这同样需要在彩超引导下进行。较之EVLT以及RFA的导管,MOCA导管更细并且顺应性更强,并利用其弯曲的头端导丝,在迂曲的静脉内具有更高的通过性。闭合过程中不需要注射麻醉肿胀液,手柄直接驱动马达,利用其头端的导丝高速搅动,导致血管内膜损伤,同时通过其末端手柄的注射器推注药物,头端侧孔将硬化物质充填于其中,达到良好的完全封闭,治疗后需要给予早期24小时以及延续2周日间的弹力袜压迫,直至最后形成闭锁条索6。整个治疗过程中利用化学物质进行最后的闭合,杜绝热损伤,可有效减少并发症的发生6,7。


  图一:图为ClariVein装置。其包括操作手柄(H),远端连接的关注导管(C)。弹性导丝头端(T)存在一定角度,以便使其充分损伤内膜5。
  荷兰的van Eekeren RR等5与美国S Elias等6均进行了MOCA的早期临床试验。前者纳入病例数为25名,共计30条大隐静脉主干,平均大隐静脉主干直径为6.1±2.1mm,主干长度为40.0±4.6cm,闭合时间为20.0±4.8min,6周随访的结果提示其闭合率达到97%,存在1例再通。随访过程无皮肤损伤、神经损伤或DVT等严重并发症,仅有9例(30%)轻微血肿以及4例(13%)硬结,均在随访中消退。后者通过MOCA处理29个病患的30条大隐静脉主干,其平均直径是8.1毫米。平均长度是37.5厘米。总手术时间平均为14分钟。并在6个月随访中未报道明显并发症的发生,首次闭合率可达到96.7%。两者所使用的液体硬化物有所不同,前者为1.5%的聚多卡醇,后者为1.5%的十四烷基硫酸钠。但短期内硬化效果基本类似。
  由于纳入病例较少,并随访时间有限,数据不够说服力。van Eekeren RR等人继续联合多中心开展合作,随机对照性研究逐步进行并延长随访时间,更多证据证实了MOCA的有效性7-10。其中值得一提的是 MARADONA RCT研究。此研究纳入460名病例,按治疗方案,MOCA与RFA各为230名, 设主要终点以及次要终点,主要观察指标为解剖闭合成功率、术后疼痛率、 并发症发生率、术后返岗时间以及生活治疗改善等。应用辅助硬化药物策略为主干起始部10-15cm为3%聚多卡醇,剩下主干为1.5%聚多卡醇。目前1年期随访结果提示解剖闭合成功率可达94%,不劣于RFA。并且MOCA在并发症的发生率、术后疼痛程度以及术后返岗时间均优于RFA10。其远期结果值得关注。而在小隐静脉的腔内治疗尝试也获得良好的中远期结果(MESSI Trial)。其1年期随访结果也提示解剖闭合成功率可达94%,并未发生明显主要的并发症9。
  在NTNT治疗方法中,MOCA并未独领风骚。氰基丙烯酸酯胶(Cyanoacrylate Glue)腔内注射治疗也获得良好的闭合效果,1年的闭合成功率也可达到94%,注射量少且术后可不须压迫,获得不少患者的青睐11,12。单纯的泡沫聚多卡醇腔内注射治疗(Polidoconol Endovenous Microfoam)大隐静脉主干也属于NTNT治疗范畴,其主干闭合率稍低(大约可达85%),但可以明显改善患者自觉症状,同样在临床中逐步开展,而为了加强大隐静脉钩区(SFJ)的闭合效果,作为新型的治疗方法,V-Block在SFJ远端置放封堵器装置,在抽吸血液同时注射液体硬化药物,既使其防止主干近端再通又可避免血栓脱落,达到高位结扎的同样效果。文献报道可达到100%的技术成功率,3个月的近期效果闭塞率可达到90%以上。但还在临床试验早期,需要更多研究支持。
  对于远端曲张静脉团块的处理,经皮激光以及近年来硬化剂聚多卡醇以及其制作成泡沫而产生优良的化学闭合效果,多为微创选择,在此不做赘述。
  综上所述,腔内消融治疗静脉曲张可达到与既往传统手术同样的中远期效果,获得专科医师以及病患的肯定。而新兴的非热型腔内闭合技术以及器械上的逐步完善,使之愈发值得期待,将是未来下肢静脉治疗的必然趋势。

参考文献:
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5. van Eekeren RR, Boersma D, Elias S, Holewijn S, Werson DA, de Vries JP, et al. Endovenous mechanochemical ablation of great saphenous vein incompetence using the ClariVein device:a safety study. J Endovasc Ther 2011;18:328e34.
6. Elias S, Raines J. Mechanochemical tumescentless endovenous ablation: final results of the initial clinical trial. Phebology. 2012;27:67-72.
7. Elias S, Lam YL, Wittens CHA. Mechanochemical ablation: status and results. Phlebology. 2013;28(suppl 1):10-14.
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13. Farber A, Belenky A, Malikova M, et al. The evaluation of a novel technique to treat saphenous vein incompetence: preclinical animal study to examine safety and efficacy of a new vein occlusion device. Phlebology. 2014;29:16-24.
14. Kolvenbach RR. A novel approach to closing the great saphenous vein: V-Block trial. Presented at the 2013 VEITHsymposium; November 19, 2013; New York, NY.


    2016/2/26 10:38:42     访问数:1478
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