巨大腹主动脉瘤腔内治疗

   腹主动脉瘤 ( abdominal aortic aneurysm, AAA)是指腹主动脉局部直径超过正常值的1.5倍的局限性扩张,95%以上发生在肾动脉以下 ,而其中 75%的患者并无临床症状。有15%的患者腹主动脉局部直径超过正常值的1.5-2倍的局限性扩张在临床上称之为巨大腹主动脉瘤,其动脉瘤破裂及手术风险极大。西京医院心血管外科于2012年01月至2015 年11月, 采用经皮穿刺技术血管腔内隔绝治疗巨大腹主动脉瘤47例,取得良好疗效,经验总结报告如下。
【摘要】
目的
:总结巨大腹主动脉瘤腔内隔绝治疗经验。
方法:2012年01月至2015年11月西京医院心血管外科采用经皮穿刺技术血管腔内修复治疗巨大腹主动脉瘤47例。结果 47例巨大腹主动脉瘤腔应用覆膜支架腔内隔绝治疗。
结论  随着血管外科手术技术的不断改进和血管腔内修复技术的开展,巨大腹主动脉瘤手术的安全性将会不断提高。
【关键词 】巨大主动脉瘤; 腔内隔绝术; 带膜支架;经皮穿刺技术
临床资料
1.1 一般资料
   本组病例包括2012年1月至2015年11月在我科行EVAR治疗的巨大腹主动脉患者47例,其中男性34例,女性13例,平均年龄67.5岁(58-85岁),术前瘤体平均直径为86.22±14.63mm,合并高血压病42例,糖尿病10例,脑血管疾病5例。请注明
1.2 术前评估
   术前影像学评估:47例患者术前均采用CT血管造影检查(computed tomography angiography,CTA),根据CTA的初步测定评估腹主动脉各项重要参数,包括腹主动脉瘤长度和最大直径;近端瘤颈长度直径及成角;动脉瘤远端腹主动脉或髂髂外动脉直径与长度,同时明确动脉瘤形态以及近远端动脉的走向。从而决定是否有EAVR手术指证,并指导手术方式,支架类型和尺寸的选择。
2. 手术方法
   经皮局部麻醉,两侧股动脉分别置入两把血管缝合器(Preclose技术),穿刺点要位于股总动脉前壁;无夹层及血肿形成;距离股总动脉分叉1cm以上;周围没有明显的狭窄和钙化。将0.035”的泥鳅导丝置入主动脉,拔除鞘管,顺导丝依次置入单把或两把ProGlide 血管缝合器并启动,留置缝线两端于穿刺点外并固定好。两把缝合器置入时适当旋转,使二者预置缝线呈90°交叉。预置完成后用12F 或14F鞘对穿刺点预扩张。双侧股动脉置入动脉鞘管后,经动脉鞘行造影,提示瘤体巨大,瘤体平均直径为86.22±14.63mm,瘤体内血流成涡流,双侧髂动脉显影非常淡,经右侧髂动脉入路,导入美敦力主体支架,由于瘤体巨大,远端支架完全位于瘤体内,经左肱动脉置鞘,进导丝顺行超选进入左髂动脉,可见左髂动脉严重扭曲,术中释放左侧髂动脉延长支架后发现支架与主体支架分离,支架内再次导入并释放相同口径(16mm)覆膜支架,连接主体支架与远端。释放右侧髂动脉支架,左侧髂动脉内延长覆膜支架,主动脉腔内修复完成后,保留动脉内导丝,缓慢拔出输送器。手法压迫腹股沟止血。收紧1 根预置缝线,再将另1 根预置缝线逐渐收紧,观察穿刺点无活动性出血后,撤出导丝,确认无出血后将多余缝线剪断。
3.结果
   手术全部成功。腔内治疗最后的造影显示:AAA瘤腔隔绝良好,肾动脉、肠系膜动脉、髂总动脉血流良好。术中1例近端少量I型内漏,球囊扩张后内漏基本消失;2例造影显示少量的II型内漏,无须处理。 术后47例均临床痊愈出院。手术时间平均(1.5± 0.5)h,出血量( 50±10) mL,术后住院天数(5± 2) d,穿刺伤口愈合良好,无红肿、渗出。1个月、3个月、6个月、1年及3年后随访,所有支架形态良好、无移位、无内漏、无血栓形成。
4. 讨论
   为此,在治疗过程中我们着重注意以下方面:
   1、瘤颈较短(约15mm)且成90度角,瘤体巨大,支架主体释放开后远端完全漂浮在瘤体内,对近端锚定区要求极高,释放位置高一点将覆盖肾动脉导致术后肾衰等严重后果,如果位置低了支架不能固定在瘤颈则将导致支架滑脱至巨大瘤体内导致灾难性后果,为此我们选用柔软性比较好带裸架的美敦力主体支架,近端带莲花状裸架及倒钩,增加近 端锚定稳固性,紧贴双侧肾动脉精确定位释放;365医学网 转载请注明
   2、瘤腔巨大,瘤体长度达18cm,主体支架最长为17cm,术中固定好超硬导丝,延长腿支锚定远端血管,固定支架。
  3、左侧髂动脉严重扭曲,选择经右髂上主体支架,左侧超硬导丝拉直后连接腿支,术中左髂血管太扭曲无法接腿,经左锁骨下动脉建立轨道再接髂支;
   4、左侧髂动脉覆膜支架内增加裸架,加强径向支撑力,防止支架因扭曲角度大而打折。
   而巨大腹主动脉瘤在连接髂支架时常出现导丝上行困难,无法进入主体短臂支架,耗时长,在瘤腔内反复操作,可能导致瘤腔内腹壁血栓脱落,甚至瘤体破裂,故针对巨大腹主动脉瘤,可采用:①先释放肢体长臂支架,从主体长臂支架进入导丝+导管(猪尾巴造影管或Cobra造影管),“翻山”进入对侧短臂支架,从对侧股动脉引出,或通过对侧股动脉置入抓捕器将导丝拽出;该方法优点是操作简便、节省手术时间,缺点是:可能使主体支架向下移位(与选择支架有关)②从左侧肱动脉插管,将导丝通过支架短臂,直接送入对侧股动脉,自股动脉引出,或通过对侧股动脉置入抓捕器将导丝拽出;该方法优点是减少导丝在支架内的反复操作,缺点是:增加手术步骤。以上2种方法均为在巨大腹主动脉瘤腔内修复术中常用方法,至于如何选择,则凭借术者对何种方法的熟练程度来决定。36  随着微创血管外科的发展,术者经验的积累、支架产品的改良以及相关腔内技术的不断改进,腔内技术越来越成熟;EVAR技术已日益成为AAA的首选治疗手段,然而,AAA的局部解剖变化大,不确定因素较多,手术者应审时度势,合理的选择支架,掌握好腔内治疗与外科手术相结合的原则,适时采用更有利于病人的手术方案,降低手术风险。

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    2016/2/25 17:18:40     访问数:1970
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