下肢静脉曲张的外科治疗

  随着我国居民生活水平的提高和饮食结构的改变,周围动脉疾病的发病率逐年增高越来越引起人们的关注。相反,周围静脉疾病常常不被重视。然而在西方国家人群中周围静脉疾病的发病率已经超过了冠状动脉疾病、周围动脉疾病和卒中总的发病率,其中下肢静脉曲张的发病率约为20%~30%。在我国下肢静脉曲张的发病率约为9%。因此下肢静脉曲张已成为血管外科最常见、多发之疾病。
一.下肢静脉曲张的临床表现、发病机制及手术适应症

  下肢浅静脉曲张(C2)是CVI的主要临床表现,其中80%以上的CVI患者临床表现为下肢浅静脉曲张(C03),20%~25%出现皮肤损害(C46),12%有已愈合或活动性溃疡。发病机制有静脉瓣膜学说和管壁学说两种理论,在原发性患者中静脉壁薄弱是优势理论,即静脉壁弹性丧失致使管腔扩大先于静脉瓣膜功能不全。当患肢出现酸痛、沉重感,并出现皮肤营养不良性改变及静脉炎等表现进而影响患者生活质量时,是手术干预的适应症。
二.下肢静脉曲张的手术方式
1. 传统的手术方式

  自1916年John Homans首先采用大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张以来,经Trendelenburg、Mueller、Mayo和Babcock等多位学者的不断改进,如今大隐静脉高位结扎、静脉主干剥脱、交通支或穿静脉离断结扎和曲张属支静脉团剥除术已成为治疗下肢静脉曲张之传统经典术式。但由于传统术式存在手术创伤大、并发症多、复发率高等不足,许多学者将术式进行改良,如采用超声波精确定位隐股静脉交界点,以缩小手术切口;采用点状切口剥除曲张属支静脉团,或采用钩针静脉切除术及经皮缝扎术处理曲张的分支静脉;采用经内镜筋膜下交通静脉结扎术(Suffasial endoscopicperforator surgery. SEPS)处理交通支或穿静脉,从而形成多种改良术式,目的是减小手术创伤、缩小手术瘢痕、符合美观的要求。开放手术适用于具有C2~6临床表现之患者,且疗效确切。缺点包括:切口多、创伤大,皮下血肿或瘀斑及隐神经损伤的发生率和复发率均较高。复发的原因包括:手术剥脱不彻底,曲张静脉残留及交通支处理不彻底;解剖异常,存在双大隐静脉;疾病发展及血管新生。开放手术目前仍存在如下争议:①是否需要全程剥除大隐静脉主干②5条属支的处理与保留③交通静脉的处理时机等。
2. 下肢静脉曲张的微创治疗
  ⑴腔内激光治疗(EVLT):1999年首例应用,经过不断的技术和设备的发展与改进至今,取得了良好的疗效。原理是:通过激光的热效应损毁血管内壁,实现血管腔闭合与纤维化,从而消除静脉返流。适用于大隐静脉返流、无血栓、无静脉炎且迂曲不重者。不适用于大隐静脉主干瘤样扩张者。EVLT可在门诊局麻下进行,并发症包括:皮肤烧灼发生率2.1%,DVT发生率 0.3%,血肿发生率0.3%,浅静脉炎发生率1.8%,局部感觉异常发生率3.0%,2年随访靶静脉闭合率达93.6%。此术式具有操作简便、微创、无瘢痕、并发症少、恢复快、住院时间短、效果好及复发率低等优势。不足在于:有皮肤烧灼及静脉穿孔的发生。近年来随着环形激光光纤的开发成功,因其具有360度能量投射特点,使激光作用更均匀,减少了静脉穿孔,从而弥补了不足,提高了疗效。
  ⑵射频消融术(RFA): 1999年在美国获批被应用于临床,经改进现在以节段性消融为特点。原理是:将Closure FAST系统产生的射频能量作用于静脉壁,致血管内皮损伤,静脉壁胶原纤维收缩,血管内血栓形成,静脉内纤维化,最终致血管闭合,消除返流。RFA可于门诊在局麻下结合术中应用局部麻痹肿胀液完成。常见的并发症包括:皮肤瘀斑的发生率为6.4%,感觉异常的发生率为3.2%, 色素沉着的发生率为 2.0%,血肿的发生率为1.6%,红斑的发生率为1.6%,静脉炎的发生率为0.8%。2年闭合率为95.6%。此术式具有微创、并发症少、恢复快、疗效确切、复发率低等特点。不足包括:有DVT(发生率0.5%~16%)及肺动脉栓塞的发生,可能与术者的操作技术有关。
  ⑶Trivex 透光直视旋切术:是采用Trivex透光旋切系统去除曲张的分支静脉团。该方法适用于处理广泛严重的曲张静脉团,伴有皮肤色素沉着和皮肤溃疡及硬化剂注射后复发的静脉曲张团。不足之处在于:此术式创伤较大,术后并发症较多。严格来说此术式不属于微创,但经采用高负压、低转速操作,手术自远而近进行并避免损伤过多的正常组织,在治疗前、中、后期强化TLA液冲洗等方法,有效地降低了创伤及减少了血肿的发生,取得了良好的临床疗效。
  ⑷硬化剂注射疗法:此疗法是将硬化剂注入静脉腔内,通过化学作用对血管内皮产生损伤,导致静脉管腔内血栓形成并最终纤维化而闭塞。自20世纪初应用于临床至今,此疗法被认为是适应症最广的静脉内闭合疗法。此疗法应用初期最常用于细小的静脉治疗,随着新型泡沫硬化剂的出现,也可用于大的网状静脉扩张、曲张静脉和静脉主干的闭合治疗。其禁忌症包括:对硬化剂过敏、急性蜂窝组织炎、急性呼吸道疾病或皮肤病、严重的全身疾病、静脉炎、孕期、甲状腺功能亢进和长期卧床者。近年来出现了在超声引导下或在DSA下经导管泡沫硬化剂注射疗法,并取得了较好的疗效。此疗法具有操作简便、省时、创伤小、恢复快且美容效果好等优势。不足之处在于皮肤色素沉着(发生率10%~30%)、注射部位疼痛和荨麻疹(发生率25.6%)形成较常见。少见并发症包括DVT和PE(发生率< 1.0%),皮肤坏死及血栓性静脉炎等。早期闭合率达91%~100%,2年复发率约为6%左右。
  3. 复合手术疗法:术式包括采用热消融技术(EVLT或RFA)闭合大隐静脉主干,联合应用泡沫硬化剂注射疗法或Trivex透光旋切术处理曲张的分支静脉团。复合手术疗法的优势是在取得良好疗效的同时,也达到了很好的美容效果。但费用较高。
  综上所述,治疗下肢静脉曲张的各种术式都有其独特的优点,同时也存在着不足,目前尚无一种完美且理想的术式。传统及改良术式虽曾为下肢静脉曲张治疗的“金标准”,但因创伤大、并发症多、复发率高,已逐渐被微创手术取代。随着对下肢静脉曲张发病机制认识的不断深入,以及微创技术、器械和材料的不断发展、改进,微创治疗将成为安全有效的首选治疗手段,并可能向复合手术发展,从而满足个体化和美容化的要求。


    2016/2/25 16:27:02     访问数:1722
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏