下肢静脉性溃疡诊治进展

关键词
   下肢静脉性溃疡;下肢慢性静脉功能不全;交通静脉结扎术
   下肢静脉性溃疡(vernous ulcer,VU)是下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insumciency,CVI)后期的主要临床表现之一,,欧美国家的发病率接近1%[1],我国的发病率约为0.4%~1.3%[2]。VU 常发生在高龄病人,高峰患病年龄为60~80 岁,其发生有轻度的性别倾向。VU 多迁延不愈,或愈合后又复发,下肢静脉曲张、静脉性溃疡和溃疡复发的发病率分别为20.0%、0.5%~3.0%和67.0%,10 年以上病史的溃疡发病率为10%[3]。该病可导致慢性疼痛、残疾、生活质量下降、工作日减少和过早退休,也给病人及社会带来了沉重的经济负担。有统计显示,在美英等国家每年约2%的国家医疗预算(约10 亿美元)被用于下肢溃疡的治疗[4]。
1 VU 发病机制
   VU 发生机制复杂,至今尚未完全阐明。现已认识到静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全所致的静脉高压是溃疡发生的主要原因。持续的静脉高压状态增加毛细血管后血管透壁压,引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎性反应,代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变,最终溃疡形成[5]。细菌等微生物的感染参与溃疡面的扩展,影响溃疡的愈合[6]。
2 VU 的诊断与鉴别
   VU 的诊断根据病史和体征可基本明确,选择合适的辅助检查手段,以更准确的判断病变性质,为选择合理的治疗方案提供依据。一般首选超声多普勒、CT 静脉成像、体积描记检测,必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等。各种检查侧重点不同,应根据病人的具体情况联合各种检查方法。
2.1  辅助诊断
2.1.1  彩色多普勒超声
   血管多普勒超声检查是首选的辅助检查手段,具有安全、无创、可靠、经济、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。可以明确诊断静脉有无阻塞和反流,了解静脉瓣膜功能、穿通静脉情况,以及溃疡及周边皮下静脉分布情况[7]。
2.1.2  下肢CT 静脉血管成像(CTV) 
   下肢CTV 检查具有简便易行、空间分辨率高、假阳性率低等优点,能清晰显示下肢静脉曲张、深静脉血栓、静脉畸形血管、交通支、侧支循环全貌,明确下肢静脉的内源性阻塞和外源性压迫。通过图像后处理功能,可把下肢静脉及溃疡病变全貌展示为三维立体图像,准确并全貌评价病变血管所在位置、范围、程度、与溃疡的关系,为手术方案设计及临床治疗提供可靠依据[8]。
2.1.3  容积描记检测
   容积描记检查作为无创性静脉系统检测方法,对静脉阻塞性病变有较大的判断能力,并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度。包括3 种容积描记方法:阻抗容积描记(IPG)、应变容积描记(SPG)、光电容积描记(PPG),分别对深静脉血栓形成、深静脉通畅性与反流性、深静脉瓣膜功能测定有指导意义。上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率[9]。
2.1.4  下肢静脉造影检查
   顺行性或逆行性静脉造影对于决定是否可以行深静脉重建以纠正阻塞或反流十分重要。值得注意的是,Cockett 综合征是VU 发生的另一重要原因[10],所以对临床怀疑该病的病人应积极行静脉造影术明确诊断。
2.1.5  其他辅助检查
   包括下肢动态静脉压、磁共振静脉成像(MRV)、顺行和逆行静脉造影术、血管腔内超声、放射性核素扫描等检查,不做常规检查方法,可根据病人的具体情况选择。
2.2  鉴别诊断
   引起下肢溃疡的病因较为复杂,须鉴别诊断如下情况的发生:动脉供血不足、创伤性溃疡、糖尿病性溃疡、恶性肿瘤、风湿性溃疡、神经性溃疡、感染、血管炎、血液病性溃疡(镰性细胞性)、凝血异常性溃疡、药物反应性溃疡等。一旦下肢溃疡持续发生6 个月以上,需要检测下肢静脉功能和小腿腓肠肌泵功能,局部组织活检,结合临床表现作出正确的判断。
3 VU 的治疗
   临床工作中应重视针对持续的静脉高压状态和局部的慢性炎性反应进行治疗,这是VU诊治的重点,也是难点。
3.1  药物治疗
   传统的药物治疗是VU 治疗的基本措施之一,也是基层医疗单位最容易获取的治疗手段。常用的如血流改善剂已酮可可碱(pentoxifylline)能恢复红细胞的变形能力,降低血液黏稠度,增加缺血区的血流量,对静脉性溃疡有较好的作用[11]。类黄酮类药物、七叶皂甙钠不但可以促进静脉回流、减轻肢体肿胀,还可以作用于白细胞和内皮细胞,调节炎性细胞反应,减轻炎性反应和渗出,有效促进静脉性溃疡的愈合。其疗效甚至可与压力治疗相比拟,并且在长期应用中也有不俗的表现[11-12]。Daflon 500、碧萝芷等药物在国内应用的临床经验不多,但在国外一些临床研究中疗效良好,有可能成为治疗静脉性溃疡新的生力军。临床上常用来抗血小板和动脉血栓的药物阿司匹林,有研究发现,基于其抗炎活性,也能使静脉性溃疡愈合时间缩短,溃疡复发率下降[13]。而且,最近阿司匹林对静脉血栓的预防作用又重新被重视,甚至有建议将其作为静脉血栓栓塞症(VTE)病人停用华法林后的替代治疗措施以降低VTE 复发率,因此,阿司匹林用于治疗VU 尤其是血栓形成后综合征(PTS)合并VU,其应用前景值得进一步研究和挖掘。
   除上述药物外,现有研究发现:VU 均存在着慢性感染,以革兰阳性菌为主,检出率几乎达100%[14],且往往同时存在不同细菌的多重感染,以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌常见,可以引起溃疡面的增大和长期不愈合。同时,组织内所含的细菌总量与溃疡的愈合有着密切的关系,总量越大溃疡愈合越困难。基于以上研究,赵渝等[15]强调抗感染治疗的重要性,并提出以长效青霉素深部肌肉注射为主的治疗方案,取得良好的临床效果。
   此外,新近的病理生理研究进展正在尝试从另一些方面解释静脉性溃疡的发病机制,如:金属基质蛋白酶(MMP)失调,丝裂原活化蛋白激酶级联信号途径异常激活导致溃疡中成纤维细胞衰老,以及促炎性细胞因子(如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1 和白细胞介素-6 等)表达上调,都可能影响VU 的发生发展[16]。基于这些病理生理机制而衍生的各种治疗方法,也在各个实验室研究和临床研究中不断得到研究和证实,例如使用纳米-寡糖因子和氧化再生的纤维素或胶原基质抑制金属基质蛋白酶活性[17-18];采用碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)促进成纤维细胞生长;利用转化生长因子-β(TGF-β)、表皮生长因子(EGF)和血管内皮细胞生长因子(VEGF)等抑制促炎性细胞因子表达上调。通过这些方法有望促进溃疡愈合,降低其复发率。这些也许是VU 新药研发的方向,但是要真正应用于临床,还需要很长的路需要走。
3.2  压力治疗
   在VU 的保守治疗措施中,压力治疗是公认的最基本也是最重要的标准治疗方法之一,这在众多的RCT 研究中也得到了一致的证实,压力治疗的地位已经毋庸置疑[19]。加压治疗的使用原则:分级压力袜或渐进式弹力绷带通过增加皮肤灌注压、减少组织间隙体液量,增加组织氧合,以促进伤口愈合。其适应证是下肢踝臂指数(ABI)>0.8 的静脉性溃疡(A 级证据)。ABI 在0.75~0.80 可用轻度压力治疗(2.7~4.0 kPa),中度压力(>4.0~5.3kPa)和强度压力治疗(>5.3 kPa)用于静脉性溃疡治疗,特强度(8.0 kPa)用于淋巴水肿治疗[11,20]。分级压力袜不同于一般的弹力绷带,长度一般高于膝部,在踝部加压梯度应达到4.0~5.3 kPa,到小腿部压力减少1/2,这种分段弹力加压包扎,对有行动能力的病人而言,是一种非常有效的治疗方法[11,21]。
3.3  手术治疗
   下肢静脉系统由浅静脉、深静脉及交通支静脉组成,三者不同程度的病变是VU产生的主要原因,手术处理病变血管是治疗本病的根本治疗手段,可以有效解决下肢或局部的静脉高压状态,促进创面愈合。现今手术方案绝大多数都着重于纠正异常静脉的生理病理状态,主要原则是去除曲张静脉,切除轴向浅静脉及阻断相关的交通静脉。解除大隐静脉反流的主要技术手段是高位结扎加抽剥,或用射频消融、腔内激光治疗以及硬化剂处理大隐静脉[22]。至于哪种浅静脉手术治疗静脉性溃疡效果更佳,从诸多文献报道来看,传统浅静脉结扎剥脱术与新型的微创术式[主要以浅静脉热消融术和超声引导下泡沫硬化剂注射术(UGFS)为代表]的溃疡愈合率和1 年复发率相似[23],但UGFS 与传统手术和消融术相比,随访1 年,前者治疗后的大隐静脉主干再开通率高于后两者[24],术后4 年溃疡复发率更可高达28.1%[23]。可以认为,微创术式有其操作简便、手术时间短、创伤小、恢复快的优点,并具有一定的可重复性,但其长期疗效尚待观察。
   交通静脉结扎对治疗VU 的作用是近年来研究的焦点。其原理是离断小腿中、下段交通静脉支,阻断高压的深静脉血通过交通静脉逆流入浅静脉,从而明显减少了足靴区淤血,改善微循环,临床症状体征也随之减少或消失[25]。临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧。通常有3~4 支与大隐静脉不直接相通,因此传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术不能完全抽断小腿功能不全的交通支,术后溃疡不愈合或溃疡及浅静脉曲张复发。
   阻断交通支的方法主要有下肢深筋膜切开结扎交通静脉术,即Linton手术,因其严重并发症,临床应用受限。筋膜下内镜交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)快速发展,已成为纠正交通支功能不全的有效手段,使VU 的微创治疗跨入了一个新的台阶。但SEPS对临床医生技术要求较高,价格昂贵,且SEPS 由于入路所限,很难处理踝周围的病变血管。对于交通静脉数量不多、病人不能耐受较大手术、病变位于踝部附近以及SEPS漏掉的交通静脉,可以考虑采用腔内热消融技术或超声引导下泡沫硬化剂注射治疗,后两者治疗难治性静脉性溃疡的愈合率可达到76.3%~90.0%[23],并降低了静脉性溃疡的复发率。但是,前者的进针部位往往不能避开皮肤病变严重的部位,有时入路也受到了纤维化和钙化病变的限制。因此,皮肤并发症是它的缺点之一。而硬化剂注射则可以采用更细的针头,减少了皮肤并发症的发生,但与治疗浅静脉系统一样,硬化剂注射疗法的目标静脉再开通率也是几种治疗方法中最高的。近年来,新型微波穿刺短针的发明,使超声介导下微波腔内闭合术阻断交通支静脉的反流,为治疗VU 提供了一种安全、经济、便捷的新方法,并逐渐向临床推广[26]。
   对于继发于DVT 后受损的瓣膜,自体瓣膜移植和瓣膜转位术可作为备选措施,尽管其远期效果不容乐观[27-28]。另外,国外有学者在深静脉血栓后增厚的静脉壁上,通过分离内中膜或利用静脉腔内的纤维素隔膜形成囊袋,从而模拟重建静脉瓣膜,也是一种新型的重建瓣膜的方法,但是其效果还没有得到大样本研究的证实[29-30]。除此以外,同种异体瓣膜移植和可经皮穿刺释放的生物假体静脉瓣膜系统(BVV)等瓣膜修复方式也是学者们近期研究的热点方向之一[31],可能会在将来对瓣膜反流性疾病的治疗产生革命性的影响。
   如前文所述,Cockett 综合征是VU 发生的另一重要原因。治疗上因该处静脉直径较大,血流速度快,髂静脉支架植入后具有良好的通畅率(伴发下肢静脉曲张或其他并发症的髂静脉病变植入支架后1、3 年通畅率分别达到92%、91%[32])对不伴有血栓形成或血栓后遗症的Cockett综合征,腔内治疗技术值得推崇。
4 展望
   VU 的发生发展和治疗效果是多因素决定的结果,其成功治疗需要建立综合治疗的思路[33],应重视完善和个体化的诊断流程,针对不同个体明确VU 的病理生理原因、病变部位和性质,排除可能存在的动脉性疾病和其他非静脉源性溃疡疾病。在准确的辅助检查引导下定位病变并制定适合病人的手术处理措施,同时密切观察病人在保守治疗期间或手术治疗后的溃疡愈合情况,一旦发现溃疡出现不愈合倾向(例如术后4 周溃疡无缩小趋势[23]),积极通过辅助检查手段寻找原因并处理。重视病人的生活习惯指导,鼓励病人减轻体重,在压力治疗的辅助下行走锻炼,进行踝关节活动促进静脉回流。重视与整形外科医生、理疗康复科医护的合作,通过植皮、特殊敷料和理疗等多种辅助措施促进静脉性溃疡的愈合。在学术研究方面,继续开展设计缜密的大样本RCT 研究或高质量的荟萃分析研究,为临床工作提供指导;争取进一步规范和统一形形色色的静脉性溃疡治疗指南,在指南中除常涉及的压力治疗、药物手术治疗等内容以外,增加对VU 病人生活方式、疼痛处理和依丛性遵循的建议。

参考文献
[1]O’Meara S,Cullum N,Nelson EA,et al. Compression for venous legulcers[J]. Cochrane Database Syst Rev,2012,11:CD000265.
[2]张纪蔚,张柏根.下肢难治性静脉溃疡[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):269-271.
[3] Abbade L,Lastoria S. Venous:epidemiology,physiopathology,diagnosis and treatment [J].Int J Dermatol,2005,44(6):449-456.
[4] Gloviezki P,Comemta AJ,Dalsing MC,et a1.The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J].J Vasc Surg,2011,53 (5 suppl):2-48.
[5]Bergan JJ,Schmid S,chonbein GW,et al. Chronic venous disease[J]. New England J Medicine,2006,355(5):488-498.
[6]袁方,赵渝,张矛.实时荧光PCR 法定量小腿慢性静脉性溃疡表面的细菌分布[J]. 中国组织工程研究,2011,15(20):3706-3710.
[7]胡怡,魏茜,袁红梅,等.彩色多普勒超声对下肢静脉瓣膜关闭功能不全的定性诊断[J].宁夏医学杂志,2011,33(1):28-30.
[8]Gloviczki P,Comerota AJ,Dalsing MC,et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:clinical practice  guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J]. J Vascular Surg,2011,53(5):2-48.
[9]王深明. 静脉疾病的临床诊断和治疗策略[J].中国实用外科杂志,2006,26(10):736-738.
[10]李晓强,桑宏飞,戎建杰,等.左髂静脉狭窄或闭塞的介入治疗[J].中华普通外科杂志,2009,21(3):190-192.
[11] CN Clinical Practice Guideline Series. Guideline for management of wounds in patients with lower—extremity venous disease[M]. Glenview,IL:The Wound,Ostomy,and Continence Nurses Society,2005:l-22.
[12] Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers,Best Practice Guidelines[EB/OL]. 2004. http://rnao. Ca/bpg/guidelines/assessment-and management-venous-leg-ulcers.
[13] del Río SoláML,Antonio J,Fajardo G,et al. Influence of aspirintherapy in the ulcer associated with chronic venous insufficiency[J].Ann VascSurg,2012,26(5):620-629.
[14] Kingsley A. The wound infection continuum and its application to clinical practice[J].Ostomy/woundManagement,2003,49(suppl7):1-7.
[15]赵渝,刘洪.下肢静脉淤血性溃疡的诊断与治疗[J].临床外科杂志,2014,22(8):552-555.
[16] Coleridge Smith PD. Update on chronic-venous-Insufficiency-Induced inflammatory processes[J].Angiology,2001,52(suppl 1):35-42.
[17] Schmutz JL,Meanme S,Fays S,et al. Evaluation of the nano-oligo saccharide factor lipido—colloid matrix in the local management of venous leg ulcers:results of a randomised,controlled trial[J].Int Wound J,2008,5(2):172-182.
[18] Smeets R,Ulrich D,Unglaub F,et al.Effect of oxidized regenerated cellulose/collagen matrix on proteases in wound exudate of patients with chronic venous ulceration[J]. Int Wound J,2008,38(5):195-203.
[19] Milie DJ,Zivic SS,BogdanovicDC, et al. The influence of different sub-bandage pressure values on venous leg ulcers healing when treated with compression thempy[J].J Vase Surg,2010,51(3):655-661.
[20] Wound Ostomy and Continence Nurses Society. Guideline for Management of Wounds in Patients with Lower-Extremity Arterial Disease.15000 Commerce Parkway,Suite C[J].MountLaurel,2008:1-35.
[21] World of Wound Heallng Societies(WUWHS).Principles of best Practice:Compression in venous leg ulcers. a consensus document[M].London:MEP Ltd,2008.
[22] Kistner RL,Shafritz R,Stark KR,et al. Emerging treatment options for venous ulceration in today´s wound care practice[J].Ostomy Wound Manage,2010,56(4):1-11.
[23] Hadander-Locke M,Lawrence PF,Alktaifi A,et al.The impact of ablation of incompetent superficial and perforator veinson ulcer healing rates[J].J Vasc Surg,2012,55(2):458-464.
[24] Rasmussen LH,Lawaetz M,Bjoern L,et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation,radioffequency ablation,foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2011,98(8):1079-1087.
[25] Perkins JM. Standard varicose vein surgery[J]. Phlebology,2009,24(suppl 1):3441.
[26]王小平,张宇,粟文娟,等.微波腔内闭合交通静脉治疗下肢慢性静脉功能不全[J].外科理论与实践杂志,2009,11(3):308.
[27] Kabbani L,Escobar GA,Mansour F,et al. Longevity and outcomes of axillary valve transplantation for severe lower extremity chronic venous insufficiency[J].Ann Vasc Surg,2011,25(4):496-501.
[28] Maleti O,Perrin M. Reconstructive surgery for deep vein refluxin the lower limbs:techniques.results and indications[J].Eur J Vasc Endovase Surg,2011,41(6):837-848.
[29] Lugli M,Guerzoni S,Garofalo M,et al. Neovalve constructionin deep venous incompetence[J]. J Vasc Surg,2009,49(1):156-162.
[30] Maleti O,Lugli M. Neovalve construction in postthrombotic syndrome[J].J VascSurg,2006,43(4):794-799.
[31] Pavcnik D,Kaufman J,Uehida B,et a1.Second-generation percutaneous bioprosthetic valve:a short-term study in sheep[J]. J Vasc Surg,2004,40(6):1223-1227.
[32] Neglen,Raju S. Ballon dilation and stenting of chronic iliac vein obstruction:technical aspects and early clinical outcome[J]. J Endovasc Ther,2000,7(2):79-91.
[33]刘昌伟,陈跃鑫.应重视下肢静脉性溃疡的综合治疗[J].中华医学杂志,2012,92(29):2017-2019.


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