下肢静脉反流性疾病治疗方案合理选择

作者:刘洪[1] 赵渝[1] 
单位:重庆医科大学附属第一医院[1]

1 总体治疗原则
  
下肢静脉反流性疾病的治疗方法包括加压疗法、药物治疗等保守治疗,以及外科手术治疗。治疗原则应基于病人的CEAP 分级,针对C0-Cl 级病人,可采取改变生活方式,结合加压和药物治疗,早期干预,及时消除症状。针对C2-C6 级病人,应根据浅静脉、深静脉和交通静脉3 个系统病变情况进行手术干预,并联合加压或药物治疗等综合手段,使病人的CEAP 分级降低,延缓疾病进程。
2 保守治疗
  
下肢静脉反流性疾病病人处于CEAP 分级C0-Cl 者,症状体征较轻,无论其反流病变累及浅静脉、深静脉和交通静脉任何系统,一般不考虑外科手术干预,仅给予加压治疗和药物治疗即可达到及时消除症状目的。对于不愿手术或者不能耐受手术的C2-C6 病人,保守治疗对缓解症状也有一定的作用。
2.1 改变生活方式
   目的在于增加静脉回流,降低下肢静脉压力。具体改变为避免久坐久站,规律活动踝关节和小腿,平卧时抬高患肢。
2.2 加压治疗
   加压治疗是下肢静脉反流性疾病最基本的治疗手段,包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等[3]。通过梯度压力对肢体加压,减轻静脉反流,促进静脉回流,缓解肢体瘀血状态。加压治疗应贯穿于下肢静脉反流性疾病C0-C6 各级病人的治疗。
2.3 药物治疗
   药物治疗能有效减轻病人的临床症状和体征。口服静脉活性药物,包括:黄酮类、七叶皂苷类,马栗树籽提取物等,可以增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。处于下肢静脉反流性疾病各个阶段的病人都需要进行药物治疗。
3 手术治疗
   针对下肢静脉反流性疾病处于CEAP 分级C2及其以上有手术意愿病人,可进行手术干预。手术目的在于纠正静脉反流,降低静脉高压。术前作下肢深静脉造影、(或)彩色多普勒血管超声和(或)下肢静脉CT 成像(CTV)检查,判断病变的部位及严重程度,指导选择恰当的手术方式。总体来说,主要包括对浅静脉、深静脉和交通静脉系统反流进行治疗。
3.1 浅静脉系统病变
   浅静脉系统病变的治疗是下肢静脉反流性疾病的基本治疗部分,包括传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术,以及以硬化剂注射、透光直视旋切、静脉腔内激光、电凝、射频消融为代表的微创治疗[4]。
3.1.1 传统手术
   大隐静脉高位结扎加剥脱以及分支静脉点状剥脱术为标准术式,通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉,达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的,疗效肯定。但该方法存在切口多、出血多、创伤大、痛苦大等缺点。此法常用于大隐静脉主干直径较大,或者有大范围静脉团块者。
3.1.2 微创手术
   现代理念认为,静脉曲张的治疗应施行有限度的手术,尽量采取微创治疗,国际上采用微创技术治疗下肢静脉曲张已经逐渐成为主流。目前微创方法包括泡沫硬化剂注射、透光直视旋切、静脉腔内激光、电凝、射频消融等。与传统手术相比,这些微创方法具有安全、美观、创伤小、痛苦轻、恢复快、手术和住院时间短等优点。但也存在一定的局限性,不能完全取代传统手术。在临床工作中,应该严格掌握不同微创方法的适应证,根据病人的不同病情,选择最适宜的治疗方法。
3.1.2.1 硬化剂治疗
   目前主要为泡沫硬化剂,该治疗因安全、操作简便、疗效好、痛苦小、无须住院、治疗费用低等优势,已被广泛应用于临床。可用于治疗C1~C6 级,主要适应证有:直径<0.6 cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张、网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者[1]。需要注意的是根据病变静脉的直径选择泡沫硬化剂浓度及剂量,超声引导往往能提高泡沫硬化剂治疗的精确性和安全性。
3.1.2.2 透光直视旋切术(TIPP)
   即TriVex 旋切术,适应证广泛,适合大部分下肢静脉曲张。该方法虽然皮肤切口较小,但皮下创伤较大,术后并发症较多,故目前临床应用已较少。主要用于面积广泛严重曲张静脉团、皮肤色素沉着和(或)皮肤溃疡下方与周围的曲张静脉。
3.1.2.3 静脉腔内激光治疗
   激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张病人。其优点为创伤小,手术时间短,疼痛轻,并发症少,治疗后无瘢痕、美观。其不足之处是高功率激光可导致血管腔内温度过高,以至损伤血管周围组织,病人出现局部皮肤麻木,皮下瘀斑,术后2~3 周沿闭塞的静脉走行触及硬结,血栓性静脉炎等。目前,带有光纤过热保护系统的激光系统能较好地解决这一问题,该系统能始终控制激光光纤顶端温度,有效防止损伤,且能提高操作功率,更好地闭合静脉。
3.1.2.4 静脉腔内电凝治疗
   电凝治疗适应证同激光疗法。此术式具有微创、简单、经济、疗效确切、不影响患肢美观等优点。缺点在于可能发生局部灼伤,对于消瘦病人适当降低电凝指数可减少灼伤的发生。
3.1.2.5 静脉腔内射频治疗
   射频消融是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法,多用于行径较直而范围不是很广的下肢静脉曲张病人。射频直接作用于静脉壁,可引起静脉最大限度的物理收缩,从而达到闭合静脉的目的。与其他血管腔内热闭合疗法相比,对周围组织如神经、肌肉、皮肤损伤更小。
3.2 交通静脉系统
   交通静脉功能不全在下肢慢性静脉疾病进程中起着重要作用,高压的深静脉血液倒流入浅静脉,加重浅静脉高压,是引起下肢皮肤营养障碍及溃疡形成的重要原因[5]。
   针对CEAP 临床分级为C4~C6 病人,排除下肢动脉缺血并且能耐受手术者,可常规行手术阻断交通静脉内的异常反流。术前可通过超声、CTV等检查确定交通静脉数量与具体部位,确定深度,做好体表定位。手术方法包括传统交通静脉结扎术以及微创手术如腔镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)、超声导向下泡沫硬化剂注射疗法或热消融术。传统开放手术创伤大,切口延迟愈合、感染、皮肤坏死等并发症较多,应用受限。微创疗法与传统手术方式相比,具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。
   针对C2~C3 病人,先行浅静脉手术,不常规处理交通静脉,若浅静脉手术效果不佳,再考虑行交通静脉手术。
3.3 深静脉系统
   下肢深静脉瓣膜功能不全所致的深静脉反流是下肢慢性静脉疾病的重要病因。鉴于此,针对深静脉瓣膜功能不全的各种修复和功能重建手术也随之发展起来。目前治疗深静脉瓣膜功能不全的手术主要分为两类:一类是静脉开放手术,包括静脉腔内瓣膜修复成形术、静脉瓣膜移植术、静脉瓣膜移位术、新鲜或冰冻保存的同种异体瓣膜移植术等。另一类是静脉壁外部手术,包括静脉瓣膜包裹环缩、戴戒、环缝,腘静脉肌瓣替代术,静脉外瓣膜修复成形术,经皮置放瓣膜外缩窄装置等。
   然而,多年来对于深静脉功能不全是否施行深静脉瓣膜功能重建手术观点尚未统一。结合目前已有的研究,对于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病人,不是所有的深静脉功能不全患肢都必须选择深静脉瓣膜重建术,否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的病例不必要地接受了更复杂和创伤相对较大的深静脉瓣膜重建术。目前对于如何选择深静脉瓣膜重建术,已形成一定的共识,主要有:(1)瓣膜反流须达到Ⅲ~Ⅳ度(Kistner 分度);静脉再充盈时间须<12 s;站立位时静止静脉压与标准运动后静脉压相差须<40%。(2)深静脉瓣膜功能差,但CEAP 临床分级C3 以下者,可先行浅静脉手术,在手术效果不好时,才考虑行深静脉瓣膜修复重建术。深静脉瓣膜功能差,CEAP 临床分级C4 以上,如合并浅静脉和交通静脉功能不全,可先行浅静脉手术和(或)交通静脉手术,二期再行深静脉瓣膜功能重建术;也可同时进行2 个或3 个系统的病变纠治。(3)对于原发性深静脉反流,瓣膜功能重建手术可适用于:保守治疗失败者;年轻病人;不宜或不能接受弹力袜等加压治疗者[6]。
   总之,下肢静脉反流性疾病的治疗在于纠正静脉反流,减轻静脉高压,降低CEAP分级,延缓疾病进展。根据反流部位及CEAP 分级选择合理治疗方案,将药物及加压治疗与手术治疗相结合,并进行方案优化,实现针对个体的综合化治疗。
 
参考文献
[1]常光其,陈翠菊,陈忠,等.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[J].中国血管外科杂志(电子版),2014,6 (3):143-151.
[2] Nicolaides AN,Allegra C,Bergan J,et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs:guidelines according to scientific evidence[J].Int Angiol,2008,27(1):1-59.
[3]王深明.静脉疾病的临床诊断和治疗策略[J].中国实用外科杂志,2006,26(10):736-738.
[4] Kistner RL,Shafritz R,Stark KR,et al. Emerging treatment options for venous ulceration in today´s wound care practice[J].Ostomy Wound Manage,2010,56(4):1-11.
[5] van Gent WB,Wittens CHA. Influence of perforating vein surgery in patients with venous ulceration [J].Phlebology,2013:0268355513517685.
[6]王深明,王斯文.下肢深静脉瓣膜功能不全的外科治疗[J].临床外科杂志,2014,22(7):472-474.


    2016/2/24 21:33:12     访问数:1967
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