腔内超声在髂静脉压迫综合征腔内治疗中的应用价值

作者:李炜淼[1] 符伟国[2] 
单位:复旦大学附属中山医院[2]

摘要
   随着静脉腔内技术的发展,支架植入治疗髂静脉压迫综合征(IVCS)有很高的安全性和远期通畅率,同时对症状与病人生活质量有着明显的改善。然而,传统的静脉造影却受到多方面的限制不能提供病变的准确信息,血管内超声(IVUS)则完美的弥补了这一点。IVUS 不仅可以完整显示病变狭窄程度和范围,还可以指导术中的支架选择及引导支架释放,提高手术疗效,是IVCS 腔内治疗中不可替代的重要临床工具。
关键词
   髂静脉压迫综合征;支架;血管内超声
   髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)是一种临床上容易被忽视的疾病,首先由May-Thurner在1956 年报道,其后由Cockett等加以详述并命名。因此,May-Thurner综合征及Cockett 综合征均指此病[1]。近年来更倾向使用概念涵盖面更广的非血栓性髂静脉病变(nonthromboticiliac vein lesions,NIVL)一词。IVCS 的病因与其解剖有关,双侧髂总静脉在第5 腰椎水平前汇成下腔静脉,左髂总静脉前方有右髂总动脉跨过,而后方则是骶骨岬,容易受到双方压迫导致血管内膜反复受损、增生,从而腔内出现纤维粘连导致管腔狭窄,最终产生一系列下肢静脉回流障碍的症状[1-2],同时还可伴有下肢深静脉血栓形成[3]。IVCS 的病人大部分无临床症状,因此其确切的发病率很难计算,文献统计数据显示静脉腔内纤维粘连的发生率为22%~33%。曾经一度认为IVCS仅发生于年轻女性左侧肢体,现在通过影像学技术的发展,尤其是血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)的应用,已经证实IVCS 在任何年龄段的男女人群、双侧下肢都可能发生。
1 临床表现与诊断
   IVCS 并无特异性的临床表现,甚至被认为是一种“隐性”的病变,只有在下肢其他静脉回  流出现异常的时候才会表现出来[4]。因此,很难与原发性下肢静脉瓣膜功能不全鉴别。临床上须对反复下肢严重肿胀、溃疡、反复血栓形成,或是临床表现与体征不符的病人提高警惕,必要时进行检查以确定有无髂静脉病变的存在。在确诊方面,一直存在较大的困难,静脉造影也仅有50%的敏感度,一方面狭窄病变可能仅能从一个特定角度的平面上观察到,另一方面,静脉内膜上的病变则完全无法通过造影分辨[4-5]。Brian 等[6]的一项回顾性研究分析比较了IVUS与静脉造影在IVCS 腔内治疗中对病变狭窄程度评估的准确性,结果显示造影在测量左髂总静脉最小径和横断面面积时分别较IVUS 测量值高出61%和50%。因此,仅仅依靠造影无法满足临床诊断化要求,准确的诊断尚需借助IVUS 这个评判的“金标准”。
2 腔内治疗
  
随着动脉血管腔内技术的发展,球囊扩张成形术及支架植入术被广泛应用于临床,并逐步延伸用到静脉的腔内治疗领域。传统的开放手术不再作为首选方案,仅在腔内支架治疗失败时考虑采用。Raju 等[7]回顾性分析了近年来关于IVCS腔内支架治疗的文献报道并加以总结,涵盖了约1500 例病人的数据,结果显示髂静脉支架具有极高的安全性,数据中未显示有术后死亡或肺栓塞的发生,对非血栓性病变植入后3~5 年通畅率高达90%~100%,疼痛和肢体肿胀缓解率分别为86%~94%和66%~89%,静脉性溃疡也有58%~89%的愈合率,对慢性完全闭塞的病变手术再通成功率为83%~95%。其中伴有静脉性溃疡的病人即使不对反流静脉进行干预,在支架植入后伤口也可愈合。术后并发症如断裂、支架内血栓形成和感染等则远低于动脉系统。相比之下,如此理想的远期效果考虑可能与静脉内血流流速缓慢有关。静脉支架是一项既安全又有效的治疗方法[8]。
   静脉支架技术虽源于动脉系统,但由于静脉疾病的病因病理皆与动脉系统不同,因此腔内手术中也有许多不尽相同的地方需要注意:(1)在单纯球囊扩张几乎都会发生静脉管壁回缩的情况[9],因此必须辅以支架植入。(2)IVUS 是静脉疾病诊断和术中引导不可或缺的工具。(3)当病变靠近髂总静脉汇入点时,将支架适当的伸入下腔静脉中,可以避免早期再狭窄的发生,尤其是使用编织型的不锈钢支架时(14~18 mm)。(4)建议使用直径较大的支架,临床上极少会出现静脉因植入支架支架过大或扩张时压力过大而发生破裂或出血,反而直径过小则可在术后早期即出现再狭窄[10]。(5)不同于动脉支架,静脉支架可跨腹股沟韧带植入。(6)相邻支架之间间隔应>5 cm,否则极易发生术后再狭窄。(7)植入支架后需要进行后扩来使其贴壁完全,避免支架移位。
3 IVUS的作用
  
IVUS 在IVCS 病情评估及腔内治疗中的重要作用,我们可以通过具体的病例来大致了解。1 例左下肢明显肿胀伴有溃疡的病人接受髂静脉支架植入手术,术中使用IVUS 对病变进行定位和支架引导。如前所述,静脉造影极大可能会受到切面的影响而错估病情,我们从图1a 中的IVUS 影像可以看到整个病变静脉管腔呈椭圆形,最短径只有8.9 mm,静脉造影若无法得到短径的切面则极有可能在手术中遗漏该处病变。术中在进行IVUS 导管回撤时,仔细辨别确认病变的起止位置尤为重要,这也是IVUS的最大优势,特别是血管壁上的微小病变,它们无法从造影上观察到。在扫查完整个血管管腔确定病变程度和范围后,我们就可以根据IVUS 提供的管腔大小来选择合适的支架直径。支架的长度必须能完全覆盖IVUS中所见的病变全程,过短可能会引发早期的再狭窄。支架植入后该狭窄部位的IVUS 影像如图1b,支架内管腔直径为12.3mm,狭窄段管腔完全被撑开。支架植入过程的静脉造影如图2,箭头处为狭窄病变(图2a),选择大小合适的球囊对病变段进行扩张,随后植入自膨式支架(图2b),再次使用球囊对其进行后扩,使支架完全贴壁(图2c),最终的造影显示狭窄病变已完全消失,血流通畅(图2d)。此时还须再对该支架进行IVUS 扫查确认全程扩张良好才可结束手术。



   IVUS 作为髂静脉腔内治疗中的必要手段在国外已基本达成共识[2,6-7],Anil 等[11]将IVUS 与静脉造影在髂静脉病变的部位及狭窄程度的评估上做了详细的比较分析,对狭窄程度>50%的病人进行支架植入,在IVUS 诊断出的病变中,有17.2%的病变在静脉造影上无任何异常表现,甚至有>40%的病人静脉造影无法判断出狭窄的病变段或者提供正确的病变部位。在Forauer等[12]的一项研究中,试图利用IVUS 和静脉造影来寻找病变的解剖学因素,结果IVUS 可清晰显示每例病变的受压血管情况,且其中半数病人因IVUS 探查过程中发现的血栓或者其他相关问题而对初定的手术方案进行了优化修正。
   与动脉不同,静脉内支架还会受到外在来自静脉本身的压迫致使管腔变窄,Raju等[9]认为这可能源于静脉自身纤维的特性,与临床常见的支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)不同。单纯严重的支架压迫十分少见,通常有症状的病人都会伴随有ISR,所以两者同时发生的时候往往会低估ISR 和管腔减少的程度。Raju 等[9]建议在初次手术与再次介入时均常规使用IVUS 来测量支架内的面积,以两者的比值来表示支架压迫的严重程度。当合并有ISR的时候则使用管腔剩余面积与初次手术时支架内面积之比来表示。支架压迫极难纠正,所以分辨其和ISR 的程度就显得尤为重要。
   髂静脉压迫综合征的腔内支架治疗本身就拥有较高的临床疗效,在IVUS的术中辅助下更是如虎添翼。IVUS 不仅是诊断评估的金标准,在整个手术中对指导支架选择、定位释放以及术后监测更是提供了重要的信息,在保证手术成功的同时为术后的远期疗效提供了基础。它所提供的解剖学信息还可以帮助制定针对性的手术方案,达到事半功倍的效果。
 
参考文献
[1] Kibbe MR,Ujiki M,Goodwin AL,et al. Iliac vein compression in an asymptomatic patient population[J]. J Vasc Surg,2004,39(5):937-943.
[2] Brazeau NF,Harvey HB,Pinto EG,et al. May-Thurner syndrome:diagnosis and management[J]. Vasa,2013,42(2):96-105.
[3]李维敏,黄英,陆信武,等.髂静脉压迫综合征的外科和介入治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(4):217-219.
[4] Raju S,Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive rolein pathogenicity[J]. J Vasc Surg,2006,44(1):136-143.
[5] Raju S,Oglesbee M,Neglen P. Iliac vein stenting in postmenopausal leg swelling[J]. J Vasc Surg,2011,53(1):123-130.
[6] Brian G,Wesley L,Sinan J,et al. Importance of intravascular ultrasound imaging during percutaneous treatment of may-thurner syndrome[J]. J Vasc Surg,2012,56(2):580-581.
[7] Raju S.Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion[J]. J Vasc Surg,2013,57(4):1163-1169.
[8] Neglén P,Hollis KC,Olivier J,et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result[J]. J Vasc Surg,2007,46(5):979-990.
[9] Raju S, Davis M. Anomalous features of iliac vein stenosis that affect diagnosis and treatment[J]. J Vasc Surg,2014,2(3):260-267.
[10] Neglen P,Raju S. In-stent recurrent stenosis instents placed in the lower extremity venous outflow tract[J]. J Vasc Surg,2004,39(1):181-187.
[11] Anil Hingorani,Saadi Alhabouni,Enrico Ascher,et al,Role of IVUS versus venograms in assessment of iliac-femoral vein stenosis[J]. J Vasc Surg,2010,52(3):804.
[12] Forauer AR,Gemmete JJ,Dasika NL,et al. Intravascular ultrasound in the diagnosis and treatment of iliac vein compression(May-Thurner) syndrome[J].J Vasc Interv Radiol,2002,13(5):523-527.


    2016/2/24 21:06:45     访问数:795
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