基层急性ST段抬高型心肌梗死早期溶栓治疗仍然是再灌注治疗的关键

作者:高传玉[1] 
单位:阜外华中心血管病医院[1]

   近年来,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断和治疗取得了重要进展,欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订。同时,国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。2015年中华医学会也公开发表了2015年中国STEMI救治指南。但如何落实指南,缩短再灌注时间、提高再灌注比例则面临巨大的挑战。
   中国现阶段每年有50-60万新发STEMI患者。STEMI发病的主要病理生理机制是斑块破裂伴有血栓形成,导致冠状动脉瞬间发生闭塞性血栓,冠状动脉短时间内没有血流,发生心肌梗死。其治疗的主要方法是血管再通治疗,包括:冠状动脉介入治疗(PCI)和溶栓治疗。研究发现,PCI有溶栓治疗无法比拟的优点,包括:再通率(TIMI II-III级)可达98%, 住院期间死亡率明显降低。早期尿激酶、链激酶溶栓再通率约为50%。新型特异性溶栓剂再通率可达80%。因此,很明显,要想在患者到达医院的90分钟内开通血管,都应该首选PCI治疗。然而,中国介入数据显示,急诊介入治疗的比例约为5.9%-11.5%(表1)。每年50-60万心肌梗死患者,能在90分钟开通血管者占5%-6%(3/50-60)。本文旨在根据目前数据和相关研究,探讨STEMI就值得的策略。
一、STEMI临床实践和指南的差距
   中国2015年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治指南以时间为节点的再灌注治疗策略强调:早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。这包括两个时间关键点:1.缩短患者感觉有持续胸痛症状(自发病)至首次医生见到患者的时间(FMC)的时间。这段时间是考量患者识别急性心肌梗死的能力和急救体系能力的综合。应通过健康教育和媒体宣传,使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医,避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后。问题是患者如何早期识别急性心肌梗死症状。我想两个问题必须加强宣传:1)有胸痛必须到医院,特别是持续的心前区不适,时间大于10分钟时,应该立即呼叫120急救系统。2)建立有效的急救转运系统,已经迫在眉睫。城市内的转运速度越来越严重受到交通不畅的制约;不同地区和城市之间的转运也越来越受到现有转运体系和医保政策的制约。2.缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间。2015年STEMI指南也明确指出:建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段。这也涉及三个关键时间因素:首先随急救车到达现场的医生,大多是急救中心的普科医生,很难有能力立即确认急性心肌梗死,也很难立即启动相关治疗,如立即嚼服300mg阿司匹林,氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg。现有救治体系也没有可能把立即描记的心电图传输给有能力确诊的心血管专科医生。因此,患者快速到达急诊科仍是缩短缺血时间的关键要素。但是如果患者能及时到达急救中心,急救中心则有能力或协调相关医生短时间确诊急性心肌梗死。因此优化、探讨急救中心诊断治疗流程也是缩短这段时间的关键。第二,让患者家属尽快理解再通治疗的意义和接受医生再灌注治疗的方式是目前影响医生决定再灌注治疗策略的重要时间延误因素。第三,我们要想在FMC后30分钟决定决定再灌注治疗方案,特别是介入治疗方案是非常困难的;90分钟开通血管,即使是三甲医院也没有能力保证足够的医生团队和导管室条件7天24小时满足这一时间要求。因此处理好溶栓和介入的关系也是目前迫在眉睫的问题之一。
二、关于STEMI的诊断问题
   必须强调STEMI的诊断必须落实在时间上,要快速做出诊断。3+2诊断标准依然是非常实用的。对持续性胸痛20分钟不缓解、心电图ST段明显抬高的患者,如果能从临床排除其他胸痛的疾患,就可以确诊急性心肌梗死。也必须指出,症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果,而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥,但无典型的STEMI心电图变化者,应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,部分患者可闻及心包摩擦音,心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高,无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难,血压降低,低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛,有时向后背放射,可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状,但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
三、2014-2015年STEMI指南强调“总缺血时间”的概念,以尽快开通罪犯血管
   中国、AHA、ESC、ACCF/AHA STEMI最新指南指出,总缺血时间包括患者延迟和医疗系统延迟。从患者出现症状到患者到达医院这段时间为患者延迟时间;从患者见到医院医护人员(First Medical Contact, FMC)到开通血管(Door to Balloon, D2B 或 Door to Needle,D2N)为系统延迟时间。缩短总缺血时间是降低死亡率的最重要手段和方案。在FMC后10分钟要描记12导联心电图,30分钟要决定患者是溶栓或PCI治疗; 90分钟能开通血管,直接PCI; 90分钟不能开通血管,要启动溶栓治疗;因此,FMC后30分钟,是一个重要时间点;如果30分钟不能决定溶栓或PCI,要考虑转院治疗。如何缩短总缺血时间的两个关键因素“患者延迟和医疗系统延迟”是目前STEMI救治面临的瓶颈。缩短患者延迟时间必须加强患者教育,包括:识别心肌梗死症状、服用阿司匹林、硝酸甘油、联系急救系统等。缩短系统延迟包括:STEMI绿色通道的快速启动、 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG、 直接将患者转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间<90分钟 、快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间<120分钟。
四、目前我们面临的最大挑战不是如何治疗,而是选择最佳治疗策略
   1、溶栓治疗  用溶栓药理学方法恢复血流 。早期静脉溶栓治疗能提高STEAMI病人的生存率。GISSI-1的10年随访结果反映,ST段上抬的AMI病人,滴注链激酶一小时,在随后的10年间心肌梗死死亡危险从治疗1000例中的469例减至450例。即每治疗1000例可以减少19例死亡。一小时内就医的病人,益处陡增(每治疗1000例,减少死亡80例)。2000年USIC 研究显示,≤3小时入院患者,直接PCI或院内溶栓治疗,一年死亡率没有明显差别。因此,溶栓时机<3小时 ,最有意义,IRA的再通率高,死亡率明显降低,其临床疗效与直接PCI相当 。3-12小时 只有较少意义,其疗效不如直接PCI,但临床仍能获益,对于有条件行转运PCI者,可行转运PCI治疗 。>12小时  再采用溶栓治疗,无临床益处 。
   首诊到无条件PCI或基层医院的AMI病人,应采取何种再灌注策略,现阶段对医生是一种挑战。要么在2小时内转运到有条件PCI医院做介入治疗(IB),要么立即启动溶栓治疗(IB)。
   各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能直接PCI达到理想再灌注的患者,溶栓治疗仍然是较好的选择!
   即使在欧美国家,AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示,虽然PCI治疗近年来增长迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。
从再灌注的“时间性”角度考虑( Ealier Reperfusion ):
   发作< 3hr :  溶栓 = 直接PCI;症状发作 < 12hr仍可考虑溶栓,转送PCI优于就地溶栓; 发作< 3hr :有条件PCI医院,首选PCI;发作≥ 3-12hr : PCI优于溶栓,首选PCI;  “ D2B ”时间 > 90min:首选溶栓治疗;“ D2B — D2N ”时间 > 60min :首选溶栓治疗。
从再灌注的“可行性”角度考虑
有条件开展直接PCI的医院 — 能否有效再灌注,要考虑以下因素,包括:
—  “ D to B ” 时间  < 90min
—  “ D to B — D to N ” 时间  < 60min
—  医院年手术量 > 200  例,急诊PCI > 36 例
—  术者年手术量 > 75  例 ,急诊PCI > 11例
—  24小时随叫随到的团队
—  导管室的开放和各种急救设施的配备
—  心外科的支持
无条件开展PCI的医院 — 如何进行再灌注,要考虑这些因素,包括:
—转送PCI的组织和实施 — 能否及时再灌注 ?
—患者对AMI和直接PCI的认知和接受能力 ?
—患者经济承受能力 ?
—手术风险及医患关系 ?


  参考文献1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288–293. 2. Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 1190–1201.3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783–789.4.高传玉 等.中华
   从表1可见,近年来虽然介入治疗快速发展,但是溶栓治疗目前仍然在广泛应用的STEMI再灌注策略。
五、中国医疗花费大幅增加,总再灌注率比例没有提高,院内死亡率没有下降
   China PEACE研究,从2001年至2011年10年间全国城市大医院和县级医院的急性心肌梗死的住院诊疗模式、病死率和并发症等变化趋势。 随机确定162家医院,入选16100份研究病历,遍布31个省,自治区和直辖市,包括城市地区的58家三级医院,和5家二级医院,农村地区的99家县级医院,历时20个月。尽管城市医院急诊冠脉介入治疗率显著高于县级医院,但静脉溶栓率远低于县级医院,致总再灌注率未优于县级医院,县级医院和城市医院中,住院到静脉溶栓的时间,在三十分钟以内的比例均不足一半,城市医院39%,县级医院43%,远低于到国际国内诊疗指南推荐的标准。
   十年间我国用尿激酶溶栓的比例为80%。城市医院68%,县级医院90%,但尿激酶缺乏改善病死率等循证医学证据的支持,而城市医院使用价格较高的溶栓药物阿替普酶是7.6%,高于县级医院一倍。国内外诊疗指南均建议:对于发病12小时内抵达医院的患者,应在到院后的30分钟内予以静脉溶栓,或者90分钟内予以急诊冠脉介入手术,且若预计开始适时介入手术时间比溶栓时间延迟超过2小时者,即应选择静脉溶栓。
   根据蒋立新教授研究,我国是长期处于发展中的大国,农村人口占到总人口的一半,因此再灌注治疗中应突出静脉溶栓这样的适宜技术的重要地位。无论是城市医院还是县级医院都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率、和正确率,医疗资源配置好的大医院也不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性。 STEMI规范溶栓在基层医院非常必要!
六、如何处理介入治疗和溶栓的关系
   对于STEMI China 救治网络促进项目提出的2323模式要认真学习理解:STEMI流程图是针对2种类型医院(PCI医院、非PCI医院),依托3种转运方式(院前转运;直达导管室;不可行PCI医院与PCI医院之间的转运);围绕2种早期再灌注治疗的关键技术(PCI与溶栓);实现院前院内、急诊科与导管室、不可行PCI与PCI医院的3个有效联动。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录,并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院。
   确诊后迅速分诊,优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者),并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。
   对已经到达无直接PCI条件医院的患者,若能在FMC后120 min内完成转运PCI,则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。任何原因有1小时以上的延迟,都应该考虑立即启动溶栓治疗。指南的这一要求特别适合广大农村地区。但问题是大多STEMI患者在到达没有能力PCI医院时,受医保体系、医保政策、救护系统转运能力的影响,患者并没有及时按照指南转运到有能力PCI的医院。
七、小结
   基层医院应积极推进规范的溶栓治疗,以提高我国STEMI的再灌注治疗的比例和成功率! PCI与溶栓都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要! STEMI的病理生理过程决定其治疗有时间的迫切性和有效性,是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调,STEMI早期治疗才能挽救大片心肌,而如何缩短总缺血时间,尽早达到有效的心肌再灌注是其救治的核心。医疗资源配置好的大医院也不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性。 STEMI规范溶栓在基层医院和三甲医院都非常必要!

 


    2016/2/24 10:50:13     访问数:1533
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