冻干重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死患者直接PCI术后局部心肌形变能力的影响

作者:谷新顺[1] 刘雅婷[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

摘要
目的
:探讨静脉应用重组人脑钠尿肽(rhBNP)对急性前壁心肌梗死(AMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后局部心肌形变能力的影响。
方法:入选2013年6月-2013年12月收入我院的发病12小时内且接受直接PCI治疗的首发急性前壁心肌梗死患者35例。将患者随机分为静脉应用rhBNP组18例和标准治疗对照组17例。直接PCI术前,rhBNP组在基础治疗基础上,首先静脉给予负荷剂量1.5μg/kg,随后以0.0075μg/kg/min为起始剂量静脉泵点,在保证收缩压≥90mmHg的前提下,调整维持剂量范围为0.0075μg/kg/min-0.020μg/kg/min,共维持72小时;对照组可酌情在基本治疗基础上给予硝酸酯类和速尿类药物。所有患者分别于急性心肌梗死术后即刻、第7天及第1个月时行超声心动图检查,比较两组患者超声心动图参数变化。观察并比较两组患者6个月内主要心脏不良事件(major adverse cardiac event, MACE),包括梗死后心绞痛、再梗死、充血性心力衰竭、严重低血压、恶性心律失常及心源性猝死的发生情况。
结果:两组间基线资料无统计学差异(P>0.05)。rhBNP组和对照组相比,左室射血分数(LVEF)在PCI术后即刻及术后第7天时两组间无明显统计学差异(both P>0.05),rhBNP组术后第1个月的LVEF显著高于对照组(P<0.05)。术后第7天同术后即刻相比,rhBNP组和对照组的LVEF均有增高趋势(both P>0.05)。术后第1个月时,rhBNP组和对照组的LVEF较术后第7天时(both P<0.05)。rhBNP组和对照组相比,术后即刻收缩期峰值应变率(SRs)、舒张早期峰值应变率(SRe)和舒张晚期峰值应变率(SRa)相似。术后第7天时,两组患者SRs、SRe和SRa均较术后即刻升高,且rhBNP组升高更明显。术后第1个月时,两组患者SRs、SRe和SRa较术后第7天升高。术后第1个月时rhBNP组患者SRs、SRe和SRa显著高于对照组(all P<0.05)。rhBNP组和基础治疗对照组的cTnI(ng/ml)峰值分别为50.9±16.88和63.24±18.60,rhBNP组较对照组显著降低,有明显统计学差异(P=0.036)。两组MACE事件比较无明显统计学差异(P<0.05)。
结论:静脉应用rhBNP能够显著改善急性前壁心肌梗死患者直接PCI术后局部心肌形变能力,减小梗死面积,保护梗死相关阶段缺血心肌,抑制心室重构。
关键词:急性心肌梗死;钠尿肽;应变率;局部心肌功能;斑点追踪成像

   急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是威胁人类生命健康的重要疾病,其以高发病率、高致残率、高死亡率威胁着人类健康[1]。大量研究[2-5]已经证实,对于急性心肌梗死伴心力衰竭(AMI-AHF)的患者,冻干重组人脑利钠肽(rhBNP)对儿茶酚胺及肾素-血管紧张素-醛固酮系统具有全面的拮抗作用,能够在一定程度上抑制心肌的炎症反应,改善左室舒张末容积(LVEDV)、左室射血分数(LVEF)等心脏形态及功能指标,抑制心室重构,提高心室收缩同步性,改善患者预后。但是国内外尚缺乏AMI患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前静脉应用rhBNP对梗死相关节段局部心肌形变能力的临床研究。本研究旨在通过二维应变超声心动图来评价rhBNP对急性前壁心肌梗死患者PCI术后局部心肌形变能力的影响。
1. 材料与方法
1. 1实验对象及分组
   本研究连续入选2013年6月-2013年12月收入河北医科大学第二医院心血管内科符合急性前壁心肌梗死诊断标准、发病12小时内的首发AMI且接受直接PCI治疗的患者35例,其中男性28例(80.0%),女性7例(20.0%),平均年龄59.02±10.08岁。按数字化随机表随机分为静脉应用rhBNP组18例和标准治疗对照组17例。
   入选标准:(1)胸痛症状持续≥30min,休息或含服硝酸甘油不能缓解;(2)心电图至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mv;(3)肌酸激酶同工酶(CK-MB)较正常上限升高两倍以上,肌钙蛋白I(cTnI)阳性;(4)入院血浆BNP水平>150pg/ml;(5)急诊冠脉造影显示为前降支闭塞病变,病变位于近中段且无侧枝循环,左主干正常,回旋支及右冠状动脉狭窄率<50%;(6)发病至直接PCI的时间<12小时;
   排除标准:(1)原有严重心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、慢性阻塞性肺疾病、原发肺动脉高压者;(2)并发结缔组织病、自身免疫性疾病者;(3)既往心肌梗死病史、PCI病史、冠状动脉旁路移植术后者;(4)AMI后机械并发症者;(5)心源性休克、血容量过低或任何其他临床情况禁用血管扩张剂者;(6)有未控制的严重心律失常者;(7)合并严重肝肾功能不全者;(8)已知冻干重组人脑钠尿肽过敏者;(9)阿司匹林、氯吡格雷、肝素、造影剂使用禁忌者;(10)超声图像质量欠清晰影响分析者。
本试验研究方案通过河北医科大学第二医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。
1. 2实验方法
   两组患者均接受目前指南[6]推荐的标准抗血小板、抗凝等规范化治疗。rhBNP组在基础治疗的基础上,于直接PCI术前首先给予静脉负荷量1.5μg/kg,随后以0.0075μg/kg/min为起始剂量静脉泵点,在保证收缩压≥90mmHg前提下,调整维持剂量范围为0.0075μg/kg/min-0.020μg/kg/min,共维持72小时;对照组可酌情在基础治疗基础上给予硝酸酯类和速尿类药物。观察并比较两组患者6个月内主要心脏不良事件(major adverse cardiac event, MACE),包括梗死后心绞痛、再梗死、充血性心力衰竭、严重低血压、恶性心律失常及心源性猝死的发生情况。
1. 3 超声心动图检查
   所有患者于术后即刻、术后7天和1个月进行超声心动图检查。根据美国超声心动图协会推荐的17节段法进行室壁运动积分(wall motion score,WMS),并计算室壁运动指数(wall motion score index,WMSI)做为基线对照,分别于急性心肌梗死PCI术后即刻、术后第7天及术后第1个月时行超声心动图检查。按照美国超声心动图指南[7]推荐的双平面simpson法常规进行二维超声心动图检查计算左室射血分数。随后连接肢体心电图导联同步记录心电图,采集二维灰阶心尖四腔、心尖两腔及左心室长轴切面的3个连续心动周期动态图像并储存。进入QLab 9.0工作站,软件自动分析前降支供血的9个节段[8]的纵向收缩期峰值应变率(peak systolic strain rate, SRs)、舒张早期峰值应变率(peak early diastolic strain rate, SRe)、和舒张晚期峰值应变率(peak late diastolic strain rate, SRa)。
1. 4 统计学处理
   利用SPSS19.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差表示。计量资料组间比较采用两独立样本t检验;组内分析采用单样本重复测量方差分析方法。计数资料采用卡方检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基础资料比较
   两组病例年龄、性别、冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史)、梗死前心绞痛发生率、收缩压、舒张压、心率、血管再通时间、Killip分级、血浆BNP浓度、室壁运动积分均无统计学差异(P>0.05)。两组静脉多巴胺、替罗非班应用及口服药物治疗无统计学差异(P>0.05)。
2.2 两组患者超声心动图参数比较
   rhBNP组18例患者,被研究的前降支供血阶段共162个,其中17个节段因图像质量差被删除,共获得145个心肌节段测量值。基础治疗对照组17例患者,被研究的前降支供血节段共153个,其中16个节段因图像质量差被删除,共获得137个心肌节段测量值。
2.2.1两组患者左室射血分数比较
   rhBNP组和对照组相比,左室射血分数(LVEF)在PCI术后即刻及术后第7天时两组间无明显统计学差异。rhBNP组术后第1个月的LVEF显著高于对照组,有统计学差异(P<0.05)。术后第7天同术后即刻相比,rhBNP组和对照组的LVEF均有增高趋势,但无明显统计学差异(all P>0.05)。术后第1个月时,rhBNP组和对照组的LVEF较术后第7天时显著升高,有统计学意义(all P<0.05)。
2.2.2收缩期峰值应变率的比较
   术后第7天同术后即刻相比,rhBNP组和对照组的LVEF均有增高趋势,但无明显统计学差异(all P>0.05)。术后第1个月时,rhBNP组和对照组的LVEF较术后第7天时显著升高,有统计学意义(all P<0.05)。
2.2.3舒张早期峰值应变率的比较
  rhBNP组和对照组相比,舒张早期峰值应变率(SRe)在PCI术后即刻及术后第7天时两组间无明显统计学差异。术后第7天同术后即刻相比,rhBNP组和对照组的SRe均有增高趋势但无明显统计学差异(both P>0.05)。术后第1个月时,rhBNP组和对照组的SRe较术后第7天时均显著升高,有统计学意义(both P<0.05);且rhBNP组术后第1个月的SRe显著高于对照组,有统计学差异(P<0.05)。
2.2.4 舒张晚期峰值应变率的比较
   rhBNP组和对照组相比,舒张晚期峰值应变率(SRa)在PCI术后即刻及术后第7天时
两组间无明显统计学差异。术后第7天同术后即刻相比,rhBNP组和对照组的SRa均有增高趋势,但无明显统计学差异(both P>0.05)。术后第1个月时,rhBNP组和对照组的SRa较术后第7天时显著升高,有统计学意义(both P<0.05);且术后第1个月时,rhBNP组的SRa显著高于对照组,有统计学差异(P<0.05)。
2.3 两组患者心肌梗死面积和住院期间MACE比较
   rhBNP组和基础治疗对照组的cTnI(ng/ml)峰值分别为50.9±16.88和63.24±18.60,rhBNP组较对照组显著降低(P=0.036)。两组MACE事件比较无明显统计学差异(P<0.05)。
3.讨论
   急性心肌梗死是指由于各种原因导致冠状动脉血供急剧减少或中断,供血区域心肌发生严重而持续的缺血导致部分心肌坏死。早期实现再灌注(溶栓治疗、直接经皮冠状动脉介入治疗及急诊冠状动脉旁路移植术),恢复缺血区域心肌血供,挽救濒临坏死心肌、减少梗死面积、抑制心室重构、保护心功能是治疗的关键。直接PCI因其开通血管及时、充分、持久、创伤性小、再通率高等优点,现已被广泛的应用于临床AMI患者的血管再通治疗中。AMI后由于机体应激、机械牵张,神经内分泌系统激活、炎性因子释放、氧化应激等多种原因,使梗死区域心肌变薄变长,局部变形能力减弱,局部室壁张力增加,心肌运动不协调,从而引起心室重构。心室重构是公认的预测AMI后心脏事件发生的强有力指标。先前文献表明[9,10]若AMI后心室重构进展,心功能下降,则预后差;反之,若心室重构进展缓慢,心功能得到恢复,则预后相对较好。因此准确的评价心室重构、局部心肌形变能力及心肌梗死后的缺血区域心肌的保护治疗至关重要。传统的测量局部心功能的指标室壁运动积分(WMS)是一种半定量测量方法,主观性较强,易受到周围节段室壁运动的影响。组织多普勒速度成像虽然是定量测量方法,但其受到超声角度限制,且易受周围节段及心脏整体运动的影响。基于组织多普勒基础上的应变率成像技术虽然提高了左室局部心肌收缩功能检测的准确率,但仍有其受周围心肌运动影响及角度依赖的局限性。二维应变超声心动图[8]是由斑点追踪显像(speckle tracking imaging,STI)实现的,同组织多普勒基础上的成像技术完全不同,不是节段心肌和探头的相对位移,是在二维灰阶图像中实时逐针追踪二维超声图像上心肌内斑点运动轨迹,并计算应变与应变率,由于不受取样角度、周围节段运动及整体平移的影响能够更客观的测量二维的应变、应变率等参数。SRI技术的敏感性高于LVEF等传统指标[11,12] 。
   我中心前期研究表明,静脉应用rhBNP对AMI-AHF具有良好的治疗效果[2-4],rhBNP也成为目前急性心力衰竭治疗的重要药物[13]。然而,先前关于rhBNP和AMI-AHF的研究[4,14]多选用代表左心整体收缩功能的LVEF、LVEDV、LVESV等作为观察指标。有学者[15]荟萃了既往20项临床实验结果,对1389例病例的临床资料进行Meta分析,结果显示AMI患者静脉应用外源性BNP/ANP后,LVEF与对照组相比显著提高。但是目前尚无rhBNP对梗死局部心肌收缩和舒张功能影响的研究。本研究以急性前壁心肌梗死并且行直接PCI的患者为研究对象,首次应用二维斑点追踪成像技术更加客观评价了静脉应用rhBNP对AMI患者直接PCI术后局部心肌形变能力的改善情况。通过对比观察rhBNP组和对照组梗死相关节段SRs、SRe、SRa的变化发现rhBNP与对照组相比SRs、SRe、SRa均有显著增加。表明静脉应用rhBNP能够提高急性心肌梗死患者PCI术后梗塞血管相关区域心肌形变能力,改善心肌的收缩、舒张功能。通过两组组内SRs比较发现,同术后即刻比较,术后第7天时即可出现统计学差异,由此我们可以推断应变率的敏感性高于传统指标LVEF。本研究的局限性在于样本量较小,观察时间较短,有待于扩大样本量进行长期随访观察研究。
   总之,静脉应用rhBNP能够显著改善急性前壁心肌梗死患者直接PCI术后局部心肌的形变能力,保护梗死相关阶段缺血心肌,抑制心室重构。rhBNP作为一种有效的治疗方法正在被广泛范围的研究验证,其未来在急性心肌梗死领域的应用前景非常广泛。且二维超声作为一种无创的技术,可辅助于临床更好的评价局部心肌功能。

参考文献
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