原发性下肢静脉曲张的治疗现状

   下肢静脉曲张是血管外科的常见病,在欧美国家,静脉曲张的发病率在男性中为30-50%,女性为50%1。在我国,张培华等流行病学调查结果显示15岁人群中患病率10.42%,35岁以上人群中为21.31%2。静脉壁薄弱,瓣膜结构不良,长时间站立,重体力劳动,慢性咳嗽,长期便秘,妊娠等因素均可导致下肢静脉压力增高,引起下肢静脉曲张。总的来说,对于下肢静脉曲张有非手术治疗及手术治疗。
一.非手术治疗
   对于病变较为局限无明显症状,妊娠期妇女或者全身情况无法耐受手术治疗的患者往往采取这类治疗方式。目前,完全尚不存在治愈静脉曲张的药物,但存在改变静脉炎性反应,增加静脉瓣功能活性的药物,如地奥司明等药物3。传统的压力治疗就是采用弹力袜或弹力绷带,利用循序减压的原理,压迫下肢浅静脉,促进浅静脉回流。Partsch H的研究表明显示弹力袜压力为10-20mmhg能够有效减轻患者症状4-5。对于硬化剂这种非手术治疗方式,在近年来被广泛推广及使用。该方法通过静脉腔内的硬化剂注射,刺激静脉内膜炎性反应,继而血栓形成,使管腔闭塞。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠,甘油络酸盐,聚多卡醇6-7等。硬化剂治疗虽然操作较为简单易于掌握,但亦有不少文献报道其复发率较高8-9,所以硬化剂治疗的适应症需要严格掌握。
手术治疗
1.传统大隐静脉高位结扎加主干抽剥术
   19世纪的欧洲,对于大隐静脉高位结扎,主干抽剥的手术就开始使用。而这种传统的手术方式,由于伤口较大,且并发症较多,如隐神经损伤,切口感染,血肿等,不能被一般人群所接受10。Kostas T等报道其术后复发率为20%-30%11,亦有部分文献报道患者出现各类并发症的比例较高,如隐神经损伤约25-48%12,切口感染率为11.8-19.6%13。随着微创技术的发展,这种传统的手术方式已经被逐渐的摒弃,随之被大量的微创术式所代替。
2.点式抽剥术
   Mar CR等采用点式剥脱术治疗192例大隐静脉曲张患者报道治疗效果良好14。该术式与传统术式相比,术中出血较小,手术时间短,创伤小,术后恢复快。其主要方法创新在于曲张静脉在皮肤上采用多个小切口,将病变血管用止血钳拉出。术后弹力绷带包扎止血,嘱患者早期下床活动,这类手术方式更易在基层推广。
3腔内激光术
   其操作方式国内学者有不同报道,但都大同小异15-18。应用最多的是大隐静脉激光闭合加小腿张静脉多点穿刺烧灼术。具体步骤:内踝处穿刺 大隐静脉,置入超滑导丝 ,导入导管至腹股沟韧带下方2 -3cm处,撤出导丝,置入激光纤维,连接激光治疗仪,于红外光指引下将激光 纤维头送至腹股沟韧带下2cm处,打开激光治疗仪。设定发射功率为 12-14 w ,每个脉冲时间为1s间隔1s,发射激光,同时以 0.5-1.0cm/s 的速度缓慢退出光纤 ,助手用手沿大隐静脉行程压迫使静脉壁闭合。对于小腿曲张静脉团,可直接用穿刺针穿刺曲张静脉,导入光纤进行烧灼。孙春亮等认为对于大隐静脉主干明显迂曲,导管置入困难者,可以在腹股沟部加做小切口,经大隐静脉根部反方向置入导管 。结扎大隐静脉根部,可有效防止因手术操作诱发的血栓形成并脱落引起的急性肺动脉栓塞,还可减少手术后的复发,提高治愈率。Mundy L 等研究结果显示,术后随访1-2年,大隐静脉闭合发生率为88- 100%19 。对于术前下肢血管造影证实有交通支瓣膜功能不全的,则同时还要行腔镜下交通支离断术。该手术通过离断交通静脉阻断血液向浅静脉返流 ,降低浅静脉的压力来治疗慢性静脉功能不全,特别是静脉性溃疡 ,疗效确切20 。TenBrook J报道术后60天,大部分患者症状得到改善,术后1年,溃疡愈合率为 88%21。方法是在膝关节下方作2个小切口,为镜头和操作电刀插入操作。充气完毕后,观察电视屏,找到交通支,用弯头电刀离断交通支,缝合切口。
4透光静脉旋切术
   该术式采用了Trivex 系统22,1966 年由Dr.Robert Muller最早使用, 因其产生令人满意的效果,在临床迅速得到了推广,2000年由Spitz等用下肢静脉的切除23。方法是在将大隐静脉主干高位结扎,分离并结扎各属支。Trivex系统主要使用刨刀,照明棒操作。刨刀头模式选择摆动旋转模式,旋转速度设置为800-1000rpm。Scavee 报道术后并发症率为6.7-95%,复发率为9.1-21.2%,并与传统手术比较,发现并无明显差异24。
5腔内射频术
   与传统的手术相比 ,该术式具有术后恢复快,更好的美容效果,世界各类文献较多报道25-28。在卵圆窝下方约处作平腹股沟韧带的切口 , 分离大隐静脉主干,切断, 近端结扎。在超声的引导下将射频探头插到内踝处,探头的功力设置为 8W左右,向管腔内发射射频,同时将导管后撤,通过探头局部产生的热能将静脉管壁破坏。术后加压包扎 ,使血管腔闭。Charles W等报道68例29,共85条下肢,超声检查术后第3天 , 96%(80/83) 的大隐静脉管腔闭合,术后6个月 90%( 66/83) 的大隐静脉管腔闭合。术后并发症包括深静脉血栓形成,皮肤灼伤,浅静脉炎 ,隐神经损伤。
6 冷冻抽剥术
   1978年冷冻手术被提出应用于下肢静脉曲张的治疗。1982年随着血管冷冻棒的出现,使这种方法应用于临床才成为可能30-31。其方法是在高位结扎大隐静脉主干,然后用CO2或 NO2 将冷冻探 针冷冻-85℃后,再插入内踝处,5分钟后 ,探头使静脉管壁冷冻并与之粘连,无需另作切口固定探针头部,回撤探针,静脉管壁会附在探针上被抽剥掉32-33。Ruben Schouten等报道,冷冻抽剥术同传统的抽剥术相比34,具有减少出血,缩短手术时间,有更好的美容疗效,操作方便,但由于条件苛刻,未被大量推广。
   虽然治疗静脉曲张的手术方法很多,但各有利弊。随着人民健康意识的提高,手术的美容效果越来越成为了大家关注的重点,这使得微创治疗必然成为一种趋势。但是治疗方法的选择还是要根据患者病情,医院条件和术者经验而决定,不能一味追求微创而导致患者短期内复发,使患者再次经历手术。

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