急性心肌梗死处理需要关注的几个问题

作者:陈玉国[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

   急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是由于冠状动脉粥样斑块破裂后,在血小板激活和聚集的基础上血栓形成,致使冠状动脉供血急剧减少或中断的结果。具有持续而剧烈的心前区疼痛、特征性的心电图改变及演变、血清酶学增高等临床特点,常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死,是临床上常见的急症之一,发病急、病情变化快、死亡率高。
   在临床工作中,快速而准确的诊断AMI尤为重要,否则坐失良机可能造成灾难性后果。AMI诊治中值得注意的一些问题如下:(1)过于依赖胸痛症状,临床上不是所有的AMI都具备胸痛症状,可能是腹痛、牙疼、心功能不全、脑血管疾病等为首发症状,因此怀疑AMI、心电图为非诊断性,应短期(每隔10-20分钟)重复心电图,并且是18导联心电图检查。(2)急性下壁心肌梗死,应加做右胸导联心电图,因为右胸导联ST段抬高约半数在发病10小时后消失,易导致漏诊。(3)梗死前心绞痛,或AMI形成过程中,患者胸痛症状表现为断断续续,不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放走患者。(4)忽略引起ST段抬高的其它原因,如冠脉痉挛、急性心包炎、主动脉夹层累及冠脉开口等,观察心电图动态演变是关键,诊断时应该结合病史、体格检查、CT等影像学检查。临床工作中勿把非急性冠脉综合征的严重疾病都当成急性冠脉综合征来处理!心脏病专家退变成介入专家是冠心病”诊断现代化”之忧。越来越多的胸痛或胸部不适患者,未经过详细问诊及体检,无创检查,就直接接受了冠状动脉造影,介入医师通过目测判断病变严重程度予以支架治疗。试想,如果把主动脉夹层误诊为AMI,给予抗栓或溶栓药物治疗,那将是致命性错误。
   对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者,应该进入医院绿色通道处理的胸痛疾病,要求从急诊科大门至静脉溶栓开始的时间(Door-to-Needle time)小于30分钟,从急诊科大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊扩张时间(Door-to-Balloon time)小于90分钟。目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大,急需规范、提高。高危人群紧急求治意识淡薄,发病后拖延就诊者不在少数。救护系统反应迟缓,医疗救护水平也有待提高。病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态,致残率、复发率和总死亡率高于发达国家,增加了不必要的医疗负担。因此对高危胸痛人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识,对社区医生进行培训,提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平,遵循“早期评估、危险分层、正确分流、科学救治”的方针,推动急性非创伤性胸痛急救关口前移,构建院前、院内、出院后联动管理的新型急救体系,是降低高危胸痛患者总死亡率的重要环节。
   能够迅速、持续、完全开通梗死血管,恢复AMI患者冠脉血流供应,挽救濒死心肌,保护心功能,对改善患者的预后具有重要的意义。冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。随着介入技术的发展和药物的研发,越来越多的证据显示,急诊PCI再灌注治疗优于静脉溶栓。然而,毕竟不是所有医院都有条件实施急诊PCI。没有急诊PCI条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策? 是留住患者就地溶栓,还是立即转院PCI? AMI发病以后,随着时间推移,再灌注治疗的获益/风险比持续下降。然而PCI的获益/风险比受时间影响不如溶栓治疗那么敏感。数个临床试验的亚组分析显示,发病3h以上接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组;而在这一时间窗以内,两种策略效果相似。因此对于起病3h内的AMI患者,如果没有禁忌证,选择急诊PCI还是静脉溶栓,取决于哪种方法更方便、快捷,就地溶栓也是不错的选择,特别是新一代溶栓剂,比如国产尿激酶原的应用。但是如果发病超过3h ,或有溶栓禁忌证呢? 荟萃分析显示,转院PC优于就地溶栓,前者死亡、再梗死、中风率显著降低。
   对于STEMI患者,除了以上工作,我们还能做些什么? 有研究表明在PCI术前给患者静脉溶栓剂,或只给糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂(有些研究是在救护车上开始给药的),结果进一步提高了PCI 的获益,降低了死亡率,利用术前准备的时间先行药物治疗,开通或部分开通梗死相关血管,保护微循环,改善心肌存活, 保护左心室功能,减少心源性休克等并发症,并且为PCI 争取了时间,提高了手术成功率。在介入治疗时代,我们还需要优化围手术期药物治疗,如果介入治疗是 STEMI 患者的有效手术方案,那么抗凝 / 抗血小板药物治疗无疑是 STEMI 药物治疗的基石,大量的研究已经证实了双联抗血小板(阿司匹林 +P2Y12 抑制剂)是急性心梗重要的药物治疗方案。同时,AMI早期还应高度重视几件事,充分镇静止痛、抑制交感神经、防治低钾血症、关注心肌微循环、保护患者心功能。为进一步改善STEMI患者远期预后,我们需要全程管理患者,加强随访,促进康复,预防复发。

 

 


    2016/2/23 9:01:26     访问数:1035
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