下肢浅静脉曲张术后复发还是再发

  下肢浅静脉曲张是血管外科中最为常见的疾病。作者在临床工作中注意到,手术治疗下肢浅静脉曲张,术后近期或中期疗效良好,症状改善,曲张静脉程度减轻或者完全消失。然后在长期(数年或数十年)随访过程中,发现患肢在原来未经治疗过的部位逐渐出现不同程度的病变性质相同的静脉曲张。通常手术后出现的静脉曲张,文献中都笼统称之为下肢静脉曲张术后复发,这一概念已被广大临床医师所接受。但是,细细想来,大隐静脉早已切除了,怎么还会产生复发呢?术后出现的静脉曲张到底属于复发呢还是再发,临床上缺乏明确的概念。带着问题查阅了国内外文献也未见有关下肢静脉曲张术后复发还是再发的阐述。在此,抛砖引玉,试图解释术后复发还是再发的概念,从而进一步认识下肢静脉曲张疾病的发生发展过程,为患者个体化治疗提供新思路。
  下肢静脉曲张一般临床概况:
  下肢静脉包括深浅静脉以及交通支静脉三个系统。下肢浅静脉包括大隐静脉,小隐静脉和交通支静脉,其分布广,解剖学的变异多,浅静脉曲张的病因至今尚不完全明确,病理生理过程缓慢而漫长。大隐静脉曲张是常见疾病,成人发病率在20%左右。一般认为下肢浅静脉曲张常由浅静脉管壁、瓣膜结构异常、交通支瓣膜和深静脉瓣膜功能不全,导致下肢静脉系统郁血和高压也包括局部性高压。临床表现为患肢浅静脉管壁局限性瘤样突出或管壁全周性扩张乃至曲张。随着病情的发展,静脉系统内压力持久增高,静脉管壁会进一步伸展,扩张和蜿蜒迂曲成团,从而产生一系列病理生理过程,最终导致临床严重症状,皮肤组织营养性改变。
  下肢静脉曲张临床治疗状况:
  手术是治疗下肢静脉曲张唯一有效的方法。随着微创血管外科技术的发展,按照安全简单有效的微创治疗原则,目前的治疗手段可分为二类。1)静脉切除(剥脱)术:包括沿用至今的经典术式大隐静脉高位结扎加剥脱术或加交通支静脉结扎术;点式剥脱术;透光直视旋切术和腔镜筋膜下交通支结扎术。从理论上认为静脉切除术或结扎术都可以永久性阻断浅静脉血液倒流,终止下肢静脉郁血的病理过程,有利于下肢血流动力学状况的改善,达到治疗目的,同时对浅静脉曲张术后复发或再发的预防也将起到积极的作用。2)静脉闭合术(非切除术):腔内激光治疗术;各类腔内射频消融术和泡沫硬化剂治疗。基本原理都是将原本需要手术剥脱的静脉通过物理或化学的(热力)作用使病变静脉管腔闭合,术后早期大隐静脉闭合率可高达95%以上,同样可以达到治疗目的。硬化剂治疗不仅可用于主干静脉,曲张静脉,还可治疗毛细血管扩张症。
  下肢静脉曲张术后复发情况:
  无论采用何种术式,其术后近期疗效可靠。初步归纳了多家报道的资料显示,术后1年随访静脉曲张复发率低于或接近10%;术后2年复发率总体上位于10%-15%,术后5年的复发率可达20%-40%,甚至于高达50%。虽然静脉闭合术术后复发率略高于静脉切除术,但是两组间基本上无统计学显著性差异。从以上复发率的数据可以推论,随着随访时间的延长,复发率会进一步上升。尚未见到十年乃至数十年有关术后复发率的详细随访资料。
  上世纪末,诸多文献乃至大会小会都在讨论有关术后复发,其原因归咎于大隐静脉5个属支处理不当。随着近年来对下肢静脉系统深入的研究和认识的提高,资料显示大隐静脉高位结扎加剥脱术术后的复发与5个属支处理无显著关联性。现有资料表明切除术术后复发的原因可能与交通支静脉处理不当,以及新生血管形成和静脉解剖变异等有关;而各类闭合术术后的复发则与闭合的静脉再通有关。
  复发和再发的基本概念:
  复发是指肉眼可见的曲张静脉经过手术等方法治疗,静脉曲张的程度减轻或者完全消失,经过一段时期后,在原来治疗过的部位(静脉)再次出现病变性质相同的曲张静脉称之为复发。
  按此定义,如果采用传统的大隐静脉剥脱术或旋切术治疗,病变的静脉已经被切除,手术后产生静脉曲张的条件也已经消失。因此,可简单的认为,经过治疗的剥脱的静脉已经不存在手术后复发的可能性。
  再发(或称为新发)是指肉眼可见的曲张静脉经过手术等方法治疗,曲张静脉程度减轻或者完全消失,经过一段时期后,在非原来治疗过的部位逐渐出现病变性质相同的静脉曲张称之为再发。
  按此定义,无论采取目前临床所使用的任何治疗方法,在没有经过治疗过的部位(静脉)逐渐出现病变性质相同的静脉曲张,说明其术后静脉曲张病变发生的内在条件依旧存在。因此,可简单的认为,在未有治疗过的部位逐渐出现的静脉曲张是术后再发而不是复发。
  综上所述,了解了复发和再发的概念的同时提供了新的临床思路,在针对个体化治疗方案选择时,术前评估下肢深浅以及交通支静脉三个系统,依据临床经验和检查结果,来选择单一或联合多种治疗手段。精确采取选择性浅静脉剥脱(闭合)术,即仅治疗病变的曲张静脉,保留正常静脉段。例如针对早期少量单一局限的下肢静脉曲张,选用局麻下点式剥脱术;对于大隐静脉管腔没有明显增粗的患者,可考虑大隐静脉大腿段静脉保留术。对于临床分类C3级以上比较复杂的下肢静脉曲张病变,应用多种方法联合治疗,可采取闭合术加切除术等手段以满足各类人群或病变的需求,以求达到最佳效果。总之,以微创治疗为原则,提高疗效,减少创伤,降低并发症为第一目标。术后保护小腿肌肉泵功能,对防治病症复发和再发至关重要。
  作者认为,下肢浅静脉曲张病变过程漫长,确切的病因至今尚不完全明确,临床诊断和治疗等方面还缺乏较详细而又准确的统一标准。目前的人类科技能力无法完整解释下肢静脉曲张的整个发生发展过程,更无法彻底根除静脉曲张病变。临床医师有能力将复发率降至最低,但是目前没有好的方法完全阻止再发率的发生,因为静脉管壁、瓣膜结构先天异常是静脉曲张术后再发的重要病理基础。重视复发和再发的概念有助于避免医患之间不必要的冲突。


    2016/2/22 9:32:31     访问数:1746
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