激光闭合联合点式剥脱术与激光闭合联合泡沫硬化剂注射术治疗下肢脉曲张的临床疗效比较

   [摘要]目的 比较激光闭合联合泡沫硬化剂注射术与与激光闭合联合点式剥脱术治疗下肢大隐静脉曲张的疗效。
   方法 选取大隐静脉曲张患者380例,采用激光闭合联合点剥脱术和激光闭合联合泡沫硬化剂治疗术。比较手术时间、术后恢复时间、术后并发症、CEAP分组及复发等指标。
   结果 激光闭合联合泡沫硬化剂注射术在手术时间、术后平均恢复时间等到方面均较激光闭合联合剥脱术有所缩短,且差异有统计学意义(P<0.05)。两种手术方式CEAP分级均较术前明显降低,再通率均较低,但组间无显著差异。
   结论 与激光闭合联合剥脱术相比,激光闭合联合泡沫硬化剂注射可以缩短手术时间、术后恢复时间,减少术后并发症,并且能同样达到较好的治疗效果。
   [关键词]激光闭合术;剥脱术;泡沫硬化剂疗法;静脉曲张
  
   下肢静脉曲张是临床的常见病,目前循证医学资料仍然认为,外科治疗是其首选[1]。大隐静脉高位结扎、主干剥脱、穿静脉点式抽剥术目前是治疗大隐静脉曲张的标准术式,该手术的主要缺点是创伤大、术后创面出血、瘀斑及术后恢复时间长等[2]。随着近年来各外科领域手术微创化趋势,下肢静脉曲张的治疗也有一些微创的方法:射频、激光、电凝、微波等腔内治疗以及超声引导下大隐静脉主干泡沫硬化剂治疗等[3]。注射泡沫硬化剂对大隐静脉曲张进行硬化治疗,因简单、微创、有效而越来越引起重视,在西方国家有效多应用[4] 。我科从2003年起开展了腔内激光闭合以及联合点式抽剥术治疗下肢静脉曲张,取得了一定的经验,术后随访也获得较好的效果[5],但在降低术后并发症及缩短恢复时间等方面仍有待进一步改善[6-9]。2010年7月开始我们改进手术方法,部分患者采用激光闭合联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张,近期疗效满意,现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
   2010年1月-2013年1月在我院诊断明确为大隐静脉曲张需手术治疗患者380例,患肢557条。男183例,女197例,平均年龄57岁(31-77)岁。CEAP分期:静脉曲张伴下肢酸胀乏力(C2)58条,同时有下肢水肿(C3)127条,伴有肢体皮肤改变(如色素沉着、湿疹、脂质硬皮症等(C4)168条,合并已愈合溃疡(C5)148条,伴有活动性溃疡(C6)56条。所有患肢均行深静脉彩色超声检查证实隐股静脉瓣膜处有血液反流,深静脉血流通畅,无血栓形成。所有患者在性别、年龄分布和术前CEAP分级等流行病学资料上无统计学差异,均于术前1d入院,次日行手术治疗。


1.2方法
1.2.1手术方法 
   激光闭合联合点式抽剥术患者平卧位,于脚踝内侧大隐静脉主干起始处18号套管针穿刺,置入导丝,导管及光纤至腹股沟韧带下1横指处,采用不同能量等级激光闭合主干(大腿中上2/3以上,16W;小腿中上1/3以上,14W;小腿中上1/3以下,12W);然后于膝下曲张浅表静脉团及穿静脉处行1cm沿皮纹切口,采用点式剥脱法抽剥、结扎曲张静脉;余曲张小静脉及色素沉着周围多点穿刺,10W激光闭合。
1.2.2激光闭合联合泡沫硬化剂注射 
   首先行大隐静脉主干激光闭合(方法同上),然后于曲张成团处5号头皮针多点穿刺,见回血后注入泡沫硬化剂,后于足背小静脉5号头皮针多点穿刺注入泡沫硬化剂,闭合细小曲张静脉。泡沫硬化剂制备采用Tessari[8],准备10mL注射器2个,用三通联接,抽取2mL 1%乙氧硬化醇(Aethoxysklerol,商品名聚桂醇,国药准字H20080445,生产厂家陕西天宇制药有限公司)和8mL空气,快速交替推抽两个注射器各10次次混合,即可得到10mL泡沫硬化剂、每穿刺点注入1-2mL,每患者注射总量不超过15mL。所有手术均在静脉全麻下完成,手术结束后立刻应用弹力绷带进行患肢加压包扎。术后24h更换弹力袜(踝部压力25-30mmHg),嘱患者术后1周内24h穿弹力袜,术后第2周起可只在白天穿,如此至少持续3周。
1.3术后随访
   术后记录手术时间、住院天数,并与术后3d、1周、3个月进行三次随访记录,内容为病史记录、查体,了解患者术后恢复情况及并发症情况。术后3个月随访时再次进行CEAP分级评分。
2.结果
2.1手术时间与术后恢复时间
   380例患者中5557条肢体手术均顺利完成。术后收集随访资料,激光闭舍联合点式剥脱手术时间为20-60min,平均(33.70±1.18)min ,激光闭合联合泡沫硬化剂注射术手术时间为10-45min ,平均(21.38±1.03)min 。两组患者术后均未给予镇痛治疗,术后恢复时间定义为术后患者可进行正常生活及工作时间,由患者记录和陈述。激光闭合联合点式剥脱术组术后恢复时间为2-10 d,平均(4.72±0.20)d,激光闭合联合泡沫硬化剂注射组术后恢复时为2-6 d,平均(3.10±0.10)d,两组间比较有统计学差异(p<0.05),两组患者手术时间及术后恢复时间的比较见表2。
2.2术后并发症
   术后患者1周随访,激光闭合联合式剥脱术组有159条(60.3%)、激光闭合联俣泡沫硬化剂注射组99条(33.4%),小腿中下段或脚踝处有皮肤麻木针刺感,但均无行走不便。术后3个月随访,两组患者麻木感基本消失。激光闭合联合点式脱术组2例因皮肤烫伤溃疡形成,予以每日换药清除坏死物,均于2周后愈合。激光闭合联合泡沫硬化剂处出现浅表性静炎,未予特殊处理,1周后痊愈。两种手术均无深静脉血栓、肺栓塞和药物过敏等严重并发症发生。
2.3术后CEAP分级及超声检查随访
   术后3个月随访时进行CEAP分级,两种手术式CEAP分级均较术前明显降低(术前中位数均为4,术后均为1),术前术后比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1、表2),组间比较未见明显差异。术后3个月随访多普勒超声,激光闭合联合点式剥脱术组患者主干完全闭塞240条(91.2%),部分闭塞23条(8.8%);激光闭合联合泡沫硬化剂组患者主干完全闭塞266条(90.5%),部分闭塞28条(9.5%),术后6个月随访超声两组均无完全未闭塞发生,且两组间无显著差异。两组患者从手术时间、术后恢复时间信术后并发症的对比来看,经过术后CEAP分级及超声检查随访,激光闭合联合泡沫硬化剂注射组明显优于激光闭合联合点式剥脱术组。
3.讨论
   下肢静脉功能不全是常见病,发病率男性约为15%,女性约为25%[9]。慢性静脉功能不全可增加皮肤改变,如水肿、湿疹、色素沉着、脂性硬皮病、溃疡形成等。目前多种治疗方法可供选择,外科手术中高位结扎联合剥脱术仍是金标准,因为大多数患者不适合手术或不愿行开放手术,故微创手术得到了较快的发展。
   硬化剂(液体)治疗静脉曲张己在临床应用多年,如食管静脉曲张硬化剂因有独特(相对于液体硬化剂)的物理特性而受到重视。首先泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触表面积加大,表面的硬化剂分子浓度保持稳定;另处泡沫易在血管内形成滞留;而且泡沫的超声影象回声清晰。泡沫硬化剂的这些优势使其对大隐静脉主干的硬化治疗成为可能。实践中,Yamaki T 等[10]对比研究超声引导下的泡沫硬化剂疗法和液体硬化剂疗法的血液动力学变化,结果显示泡沫硬化剂疗法比液体硬化剂疗法有更好的治疗效果。
   泡沫硬化剂疗法是治疗静脉曲张的有效方法,并有高的患者满意率,患者的临床症状均可得到明显缓解,但单纯应用仍有一定比例的静脉曲张的第3个月需要接受第2次治疗[11]。泡沫硬化剂疗法与已经在临床广泛推广的腔内激光治疗术联合应用是否会有较好的治疗效果,为此我科进行了本次研究。
   本中心从2003年起开展了腔内激光闭合以及联合点式抽剥术治疗下肢静脉曲张,已经达到了相当满意的治疗效果,手术患者4200例,术后复发率极低,但术后并发症等主面仍有待改善。于2010年7月开始我们改进手术方法,部分患者采用激光闭合联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张,并对两种手术方式进行了对照研究。结果显示激光闭合联合泡沫硬化剂注射术在手术时间、术后恢复时间等方面均较激光闭合联合点式剥脱术有所缩短,且两组间差异均有统计学意义(P<0.05).在术后并发症方面,激光闭合联合点式剥脱术组有159条(60.3%)患肢小腿中下段或脚踝处有皮肤麻木针刺感,而激光闭合联合联合泡沫硬化剂注射组则明显降低,仅有99条(33.9%),但均无行走不便,系因隐神经与大隐静脉伴行,尤其在脚踝附近两者距离更近,激光闭合主干及多蹼穿刺激光闭合细小静脉时易损伤隐神经。激光闭合联合泡沫硬化剂治疗术因泡沫硬化剂注射替代多点穿刺,使得麻木针刺目感减少。术后3个月随访两组患者麻木感已基本消失。激光闭合联合点式剥脱术组2例因皮肤烫伤致溃疡形成,每日换药清除坏死物,均于2周后愈合。激光闭合联合泡沫硬化剂注射组2例因皮下脂肪层较薄术后注射泡沫硬化剂处出现浅表性静脉炎,未予特殊处理,1周后痊愈。两种手术无深静脉血栓、肺栓塞和药物过敏等严重并发症发生。术后3个月再行CEAP分级,两种手术方式CEAP分级均较术前明显降低(术前中位数均为4,术后均为1),术前术后比较差异有统计学意义(p<0.05),组间比较未见明显差异。术后随访多普勒超声,部分再通率均极低,且均无完全再通出现。术后6个月随访超声两组仅新增3例主干未完全闭塞者,且两组间无显著差异。可见两种手术方式在治疗方面均能达到满意的效果,远期随访无明显差异。激光闭合大隐静脉主干联合泡沫硬化剂注射细小曲张静脉,不仅能显著降低大隐静脉损伤并发症,而且能明显缩短手术时间、术后恢复时间,减少术后血肿形成及皮肤烫伤等,在治疗静脉曲张中有较大的应用价值,但应注意静脉炎、深静脉血栓等并发症出现。
   综上,激光闭合联合泡沫硬化剂注射可以达到与激光闭合联合剥脱术相当的治疗效果,且能明显降低术后并发症,缩短手术时间及术后恢复时间,降低手术及装模作样及麻醉风险。随访3个月后患者症状均明显缓解,再通率较低,均无需再次治疗,说明该手术方式的临床应用价值较大。

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    2016/2/20 18:42:10     访问数:1040
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