零射线消融妊娠合并无休止房速1例

  患者女性,34岁,妊娠35+2W,主因"心悸、胸闷1周"入院。体格检查: Bp 113/84mmHg, HR 130bpm,心音有力,律齐,未及杂音,双下肢轻度水肿。辅助检查: ECG: 房速,135bpm,P波:I、AVL导联(+),V1导联(-),II、III、AVF导联(-),呈w型(图1);UCG: LA 34mm, LV 48mm, RA 31mm, RV 27mm,EF65%,二尖瓣、三尖瓣轻度返流。患者心率波动在110-150次/分,症状明显,服用美托洛尔等治疗心率控制不佳,故行房速射频消融术。术前连接多导电生理记录仪及Carto3(BW)三维标测系统。采用Carto 3三维导航系统,将磁感应导管送入右房,通过FAM方式构建右房模型,同时标记三尖瓣瓣环和His、冠状窦口位置。将10极电极在三维指导下放入冠状窦,导航信息可显示电极形态和电极名称、标记远端,提示导管在腔内的位置、提供360°体位信息。腔内电图提示持续性房速,AA间期: 470ms,CS激动顺序:CS9-0至CS1-2(图2)。房速下行激动顺序标测提示局灶性房速,最早激动点位于三尖瓣环9点处,单极电图呈QS型,提前体表心电图P波30ms(图3)。导航星消融导管送至靶点部位进行消融,放电参数:功率模式 35W放电过程中出现加速反应,后恢复窦性心律,98次/分(图4)。全程未使用X线。
  妊娠期体内激素水平的改变及血容量的增加,使心肌的自律性和传导性改变,各种心动过速的发生率都有所增加。同时,妊娠期母体及胎儿对氧的需要量增加,心动过速发生时可导致心输出量减少,胎盘血流灌注减少致胎儿宫内窘迫、发育迟缓,持续心动过速可致母体心力衰竭,引发流产、死胎等严重后果。因此有效的抗心律失常治疗至关重要。物理疗法如食道调搏、电复律,简单、可重复,但有效率有限、短时易复发。抗心律失常药物多有致畸、流产的毒副作用。经皮导管射频消融术治疗快速性心律失常疗效确切,但术中X线辐射亦有致畸效应。近年来,随着三维电解剖标测系统的应用,零射线导管射频消融术为孕妇、儿童等特殊患者带来了希望。
  2004年12月阿肯萨斯儿童医院的VOLKAN博士率先开始探索EnSite NavX指导下的室上速消融,开零曝光手术之先河。随后多个中心开始陆续尝试,手术成功率甚至比传统二维手术还要好,并发症则没有区别。2007年Tuzcu和Smith发表的两项研究在80-86%的病例实现零透视手术,而且在其余的病例中亦能明显减少透视时间。这些研究结果纷纷发表后,国际很多中心陆续形成常规手术习惯。西班牙Juan Ramon Jimenez医院6年来所有的室上速全部采用EnSite NavX指导进行手术,最终94.7%的手术实现了零曝光。 传统的阵发性室上性心动过速射频消融主要靠心腔内多导电图诊断,通过点电位及组织的电生理特性判断心律失常的机制,对初学者而言不够直观,而且对于疑难复杂的病例常常出现难以鉴别的情况。EnSite NavX 系统的优势在于可以重建循环系统(包括血管和心脏)的解剖结构模型,并且清楚的显示置入血管及心腔中的导管的位置。EnSite NavX系统能实时显示多根导管空间位置,并且有“记忆”功能(显示导管滑动轨迹)及类似“冠脉造影”的连续采点“点云”特点,可能指导无射线室上速的导管消融的可行性及可操作性更强。EnSite NavX 系统提供的激动标测工具能提供心腔的整体电活动信息,使心律失常的机制更加直观,通过“等时图”可以直观地反映心腔或目标区域心肌激动的早晚顺序,结合多导腔内电图可以对心律失常进行定位、定性的诊断。这就奠定了NavX 可以不依靠X 线透视而完成电生理检查和手术的基础(图5)。
  Carto3三维表测系统是目前应用广泛的又一个三维表测系统。Carto3系统以FAM方式建立心腔结构模型更逼真(CT效果);与Carto-XP相比,全部导管均可视化;应用颜色显示激动顺序,局灶性靶点一目了然;在磁场作用下,导航消融导管空间定位更准确,导管复位“记忆”功能;具有高精密度标测功能,对局部兴趣区域细化标测提示心律失常机制;应用压力导管——实时压力监测,操作更安全,更好的指导消融导管与组织的贴靠,高效安全消融。
  近年来,Carto Sound的应用,越过了房间隔穿刺的屏障。对于左侧心律失常(左心房、左侧旁道)消融,亦可实现零射线消融,避免X线的辐射损伤。Carto-Sound应用亦可以超声定位冠状窦口,指导困难冠状窦电极的放置;对于左侧旁道指导左侧房室沟的定位,判断消融靶点;反应消融导管与组织贴靠,监测并发症(心包填塞等),使消融高效、安全(图6)。 我院心脏科蔡衡电生理团队先后完成特殊人群零X线射频消融手术12例,孕妇10例,儿童2例。年龄7-38(25 ±9.2)岁;其中AVNRT 6例,右侧旁路1例,室早1例,房速3例、典型房扑1例;零曝光率100%;手术时间68-129(98 ±27)min;手术成功率100%;术中及术后并发症发生率0%。
  三维电解剖标测系统进行无射线导管射频消融术,与传统手术相比,同样安全、有效,避免X线辐射损伤。本例患者为妊娠晚期,无休止房速增加妊娠晚期产科风险,患者在外院经药物治疗无效,应用无射线导管射频消融治疗成功。

图1 体表心电图

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图2 心腔内电图

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图3消融靶点

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图4 术后心电图

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图5  Ensite NavX标测系统

图6 Carto Sound—消融导管与组织贴靠


    2016/2/18 12:23:29     访问数:879
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