头臂型大动脉炎的外科治疗

作者:李拥军[1] 
单位:北京医院[1]
   目前我国心血管疾病的发生率逐年增高,值得重视的是,其中有一部分心血管症状如高血压及脑缺血等是由于风湿病所导致。而大动脉炎是常见的一种,该病好发于亚洲的年轻女性,故又称“东方美女病”。其中,以颅内或上肢缺血为主要表现的头臂型大动脉炎在我国最为常见,预后较差,可能面临脑梗、瘫痪的风险,给患者及家属带来严重的生理、心理和经济负担。近年来,随着血管外科操作技能和介入技术的发展,良好的血管重建是当前治疗较重大动脉炎的主要方法。但以往关于手术治疗的文献报道不多,且国内外指南中关于此方面的描述较少。对于如何把握手术时机、确定手术适应症、制定手术方案及围手术期管理等方面仍需要进一步探索。北京协和医院积极发挥血管外科、麻醉科、风湿免疫科、重症医学科等各科室的整体优势,力求将手术风险降到最低,尤其是控制术后脑过度灌注的风险,因此也积累了丰富的大动脉炎手术治疗成功的经验。本文结合作者在临床工作中的实践经验和文献资料,从四个方面对头臂型大动脉炎的外科治疗进行简要的分析和综述。
1.手术时机及手术适应症
   合理判断和选择手术时机,对于解决大动脉炎病变显得极为重要。根据临床病理分期可以将大动脉炎病变分为急性期、迁延期和稳定期。疾病稳定期是最理想的外科手术治疗时机。以往的很多文献报道显示,在疾病活动期进行手术会增加术后桥血管再狭窄、吻合口狭窄或动脉瘤形成的风险,及可能刺激其它部位血管炎症的进展。然而,目前对于如何准确判断大动脉炎活动性仍有一定的困难,因为即使在临床缓解及炎症指标均正常的前提下,仍有约40%的患者可能处于疾病的活动状态。然而,国外学者Tada等从1980年开始从事大动脉炎的外科手术治疗,在他的经验中认为,只要给予充分的抗炎治疗,疾病的分期对术后并发症和二次干预率的影响并不大,其报道过一组数据,在疾病活动期手术组的再狭窄率为14.3%(1/7),在疾病稳定期手术组的再狭窄率为31.3%(10/32),两者没有统计学意义。而在我们的临床工作中往往有部分患者在急性期即有严重的颅脑缺血症状,且药物治疗效果不佳,这时若不及时手术或犹豫不定,则可能导致患者全身情况急剧恶化,延误或丧失手术时机。因此,在手术干预时机的选择上,我们更加重视患者的临床症状及病变的情况。目前对于头臂型大动脉炎的手术干预指征:(1)患者有明显的颅脑缺血症状,或上肢严重缺血出现跛行症状;(2)影像学资料证实弓上血管病变明显,如多支血管严重狭窄或闭塞;(3)患者一般情况良好尚可耐受手术。单纯的影像学证据并不能作为手术干预的依据,因为大动脉炎属于慢性疾病,病程中会有很多侧枝循环的建立而可能不伴有相应病变的临床症状。在文献中报道中也提到,对于Ischemia分期为1、2期的患者推荐药物保守治疗,只有3期的患者才被认为能从手术当中获益。
2.腔内介入与开放搭桥
   对于需要外科干预的病变,搭桥手术与腔内治疗均是有效的治疗手段,但目前国内外指南当中没有手术方式选择的相关推荐,可依据的临床数据也较少。因此,在实际工作中,对于手术方式的选择主要根据病变的状态及各个中心的实际情况而决定。既往的文献报道显示,搭桥手术仍然占据着主要地位,主要是因为其远期通畅率相对较高。但同时也存在手术创伤大、危险性高以及术后易发生吻合口狭窄或动脉瘤等不利因素。而腔内治疗,由于创伤小、安全恢复快、可重复操作的优点,,在临床上也越来越广泛地在尝试使用,尤其是对于局限,且长度<5CM的病变。2008年Tyagi et al 等报告了10例腔内治疗的患者,在25个月的随访期中,其再狭窄率为20%。因此,较高的再狭窄率仍是腔内治疗面临的主要挑战,且支架植入术后将影响人工血管的置换。2012年发表于Vascular of Surgery的一项回顾性研究结果显示,在15个经腔内治疗的病变中,其技术成功率达87%,在4-5年的随访过程中53.4% (8/15)发生再狭窄;而在24个搭桥的病变中,其术后并发症发生率、再狭窄率分别为8.3% (2/24) 、 12.5% (3/24) 。在我们的经验看来,头臂型大动脉炎通常表现为多部位血管广泛受累,因此搭桥手术仍然是主流,而对于腔内治疗的选择仍需谨慎。这与梅奥诊所的既往治疗经验也是一致的。
3.同期多支弓上血管重建
   理论上讲,如果能做到有效的血压及颅内压的控制,同期多支弓上血管重建是可行的,而且可以避免分期手术带来的多次打击。但是由于目前主流的思想仍然推荐分期重建弓上动脉,文献中关于同期弓上血管重建的报道较少,仅有一些个案报道的结果。1990年,Kawaguchi et al 首次报道了1例患者成功进行同期主动脉弓-双侧颈动脉大桥的报道。2012年Kim YW报道了5例患者行双侧颈动脉搭桥手术,10%发生了桥血管再狭窄。在我们中心回顾了从2010年至2015年共12例同期行多支弓上血管重建的病例(11例女性,1例男性);平均随访17±14.58个月,主要的并发症发生率、再狭窄率分别为0%、7.4%。而既往单支弓上血管重建的文献报道显示: 2015年,北京宣武医院与浙江大学附属第二医院联合报道了11例腔内治疗的头臂型大动脉炎患者,在31.6±27.4个月的随访过程中主要并发症的发生率为18.2%。2012年,Kim YW et al报道24个搭桥的病变中,其术后并发症发生率、再狭窄率分别为8.3%,12.5%。与上述文献报道的结果相比,我们在同期多支弓上血管搭桥的结果显示,并没有增加术后并发症发生率及再狭窄率,甚至还更加乐观。我们认为,这可能得益于多科协作及有效的围手术期管理,包括充分的抗炎、及时有效的脱水及严格的血压管理。当然,这种手术方式对于术者的要求较高,也对医院的综合水平要求较高,术后患者应放于监护病房,严密观察患者生命体征及神志的变化。只有这样才可降低头臂型大动脉炎的手术风险,提高手术疗效。目前,由于病例数量比较少,进一步的结论需要更多的临床数据支持。我们也将继续在这一方面做出进一步的努力。
4.搭桥方式及病例分享
   搭桥部位的选择主要取决于患者的具体病变情况,因此个体化的搭桥方式永远是最佳的治疗策略。考虑到升主动脉较少受到炎症的累及,以升主动脉为搭桥起始位置的“升主-颈血管搭桥”成为最常见的手术方式,该术式适用范围广、效果明确,但是往往伴有开胸创伤较大的不足。当然根据影像学的结果,对于部分解剖条件允许的患者,以其它部位作为搭桥的起始点也是可行的,如头臂动脉、锁骨下动脉、股动脉等,这类搭桥方式能有效地避免了开胸手术,减少手术的创伤。当然,避免在炎症部位血管的操作是保证手术成功的前提条件。Weaver et al报道,在炎症血管的操作明显增加了术后再狭窄以及吻合口动脉瘤的发生率。在我们的搭桥经验中,开展了丰富多样的搭桥手术方式,积累了较多的大动脉炎手术治疗的成功经验。部分病例搭桥图片如下:

   尽管近年来人们对大动脉炎认识更加深入,及外科技术及腔内技术的不断发展,但是由于该病发病率低,且需要外科干预人群比例仅占总人群的20%左右。因此,真正属于头臂型大动脉炎且需要外科治疗的病例有限,仅有散在的、小样本量的、回顾性研究数据可供参考。国际上仍然缺乏关于头臂型大动脉炎外科治疗的相关规范,在手术处理的细节及围手术期的管理方面,还有待更进一步在摸索和探讨。
    2016/2/17 19:49:41     访问数:1155
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