浅谈静脉曲张治疗中深静脉血栓的预防

   1、下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病。临床上特别是基层医院多静脉高位结扎+剥脱术治疗,腔内激光治疗、Trivex旋切术也在越来越多医院开展,手术效果理想。但术后患肢深静脉血栓形成是严重并发症,使得手术不仅达不到理想的效果,反而出现严重后果,降低患者的生活质量,影响劳动能力,严重者还有肺动脉栓塞甚至危及生命的风险。因此,有效地预防静脉曲张治疗中患肢深静脉血栓形成值得大家时刻警惕,在此谈谈我们的一些相关经验,与大家共勉。
   2、我院自2004年10月血管外科专业成立至血管外科成立一年半后的今天,共收治的下肢静脉曲张患者约3000例,术前浅静脉及肌间静脉已有血栓500人。初步统计术后确诊的新发下肢深静脉血栓6人,均为术后出院后发生,其中中心型和混合型病人两例,此两例均行下腔滤器置入深静脉置管溶栓。根据国际静脉联盟分级标准,所有患者病变在C级,均经Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt试验及下肢静脉多普勒检查或下肢静脉造影检查明确诊断为静脉曲张。下肢深静脉通畅,无血栓(除外已存在的肌间少许血栓),无中度以上深静脉瓣膜功能不全。上述患者治疗中曾分别应用华法林、利伐沙班、低分子肝素、阿司匹林肠溶片、双嘧达莫及活血化瘀和扩血管药物治疗。治疗采用曲张静脉高位结扎、剥脱术、腔内激光等微创治疗,未应用硬化剂治疗。大隐静脉属支近端主干结扎,静脉属支一起结扎,重视静脉穿通支处理技巧,尽量行翻剥脱切除大隐静脉主干。弹力绷带压迫、不予止血药物。术后6h麻醉作用消失后即嘱患者下床活动,6h内家属协助患肢床上活动。所有患者在出院时及术后1月回访行多普勒检查。
   3、经验体会:
   (1)、对术前浅静脉及肌间静脉已经形成静脉血栓的患者:术前低分子抗凝活血化瘀减轻局部炎症。术中全麻。静脉主干根部处理好并断端开放。在形成血栓的静脉团处切口切除静脉团同时开放断端,对术前超声、下肢造影确定的穿通支均结扎处理,避免术中血栓由此进入深静脉。完整切除静脉主干,切除过程中开放各静脉断端,残余血栓可经断端被挤出,术后积极抗凝3个月以上。
   (2)、抗凝药物术后的应用
   五年前患者术后24h给予华法林、低分子肝素同时抗凝治疗,华法林达标后停低分子肝素治疗。单纯华法林抗凝1-3月。这5年病人没有术后新发静脉血栓发生。但由于华法林治疗窗窄,有出血风险,难管理等原因特别是技术的改进和器材的进步,对那些经评估术后形成血栓可能小的病人不再常规应用华法林。后来应用利伐沙班和低分子肝素。利伐沙班因为价格原因应用较少,低分子肝素剂量1000U/kg,1次/12h,皮下注射。术后应用低分子肝素抗凝治疗7d。术后第3天、第7天伤口换药,观察伤口有无皮下血肿。手术伤口12d拆线。弹力袜治疗半年。术后拆线时对患肢静脉进行患肢弹力绷带加压包扎2周多普勒检查,了解静脉系统有无血栓形成。
   (3)、我们特别注意穿通静脉的处理。对所有病人术前都行超声检查并标记穿通支位置,对部分病人行下肢造影了解下肢深浅静脉情况。术中对所有穿通静脉都进行有效处理。主干静脉尽量行翻剥脱,避免穿通静脉自深静脉端撕脱引起深静脉血栓。剥脱至穿通静脉处时用手指按压此处以期主干静脉与穿通静脉整齐斯托。在腔内激光治疗中我们是先结扎主干静脉根部,在烧至穿通静脉处时同样体外手指按压避免烧坏穿通静脉。
   4、讨论:
   下肢静脉曲张是常见的周围血管疾病,主要表现为下肢条索状肿物,皮肤色素沉着、脱屑、溃疡,伴患肢酸胀、沉重、乏力、肿胀等。下肢静脉曲张治疗方法有:① 弹力袜或弹力绷带治疗,适用于病变局限症状轻微、妊娠期发病及手术耐受力极差者。② 硬化剂治疗,适用于少量局限的病变或作为手术的辅助治疗处理残存的曲张静脉。硬化剂治疗有深静脉血栓形成、肺动脉栓塞风险,且术后复发率高。硬化剂治疗适应范围窄,注意治疗适应症。③手术治疗。这是目前静脉曲张的主要治疗方法,包括传统手术治疗及微创治疗(如腔内激光治疗、Trivex旋切术等)。虽然微创治疗具有创伤小、术后恢复快等优势,但设备昂贵,治疗费用相对较高,基层医院开展相对落后。同时微创治疗存在一定的局限性。静脉高位结扎、剥脱术仍是治疗下肢静脉曲张的经典手术方法。静脉血栓形成有三大因素:血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态。静脉曲张术后,患者因麻醉恢复、伤口疼痛、弹力绷带包扎等原因,活动量相应减少,导致下肢静脉血流缓慢;术后机体对手术应激导致血液高凝状态,术后不恰当的应用止血药物也是血液高凝原因之一;静脉剥脱治疗时会有难以避免的静脉撕裂,尤其穿通静脉断裂,断裂血管依靠弹力绷带压迫、血栓形成来止血,如果交通静脉离断靠近深静脉端又同时伴有深静脉血栓形成的高危因素,血栓可形成并延续至深静脉,导致深静脉血栓形成。若术中操作粗暴,严重时甚至直接造成深静脉撕裂,导致深静脉血栓形成。低分子肝素平均相对分子质量为4000-6500,抗Xa因子作用强而抗凝血酶活性低,与普通肝素比有较强的抗血栓形成作用,对凝血时间几乎无影响,出血风险小,临床应用安全、有效,无须监测凝血 。正是因为低分子肝素的上述优点,术后深静脉血栓形成发生率显著降低。低分子肝素能预防外科手术后下肢深静脉血栓形成。低分子肝素皮下注射,抗凝活性维持约18h。对于硬膜外麻醉患者,低分子肝素于术后24h给药,给药后18h多于夜间,患者睡眠休息期间,活动少,下肢深静脉血流缓慢,为血栓高发时间段,故应用低分子肝素1000U/kg,1次/12小时,皮下注射,持续抗凝治疗可以最大程度地降低患肢术后深静脉血栓形成的风险。下肢静脉曲张术后患肢深静脉血栓形成的预防涉及多个方面:①术前,纠正高凝状态,避免血栓形成高危因素,控制血糖、血压、血脂,对于下肢浅静脉有血栓形成者术前应用低分子肝素抗凝,避免血栓进一步发展,术前行患肢Peahes试验及静脉彩超检查,下肢深静脉血栓形成除外,肢体溃疡、肿胀严重者行下肢静脉、髂静脉、下腔静脉造影检查,进一步了解深静脉功能及通畅情况,以免盲目手术,导致术后严重后果。②术中,严格执行经典的下肢静脉高位结扎、剥脱术的手术方式。有学者建议只结扎股内、外侧静脉,保留另外三支静脉,但术后下肢深静脉血栓形成角度分析,大隐静脉属支结扎不完全,术后大隐静脉残端仍有少量血流汇入股静脉,血流较术前明显减少,血流缓慢,易导致残端血栓形成,延续至深静脉;术中处理大隐静脉汇入部应轻柔操作,避免静脉内膜损伤,距股静脉约0.5cm结扎大隐静脉,避免过长或过短。术毕患肢弹力绷带包扎松紧适度。③术后,返回病房后抬高患肢20~30度。利于静脉回流。嘱家属给予肢体被动活动,麻醉作用消失后即嘱患者主动活动患肢,硬膜外麻醉患者术后6h即下床活动。术后不用止血药物。术日晚嘱家属注意给予患肢按摩,促进血液回流。根据麻醉情况,术后24h给予低分子肝素抗凝;术后患肢弹力袜包扎半年,改善静脉回流。综上所述,下肢静脉高位结扎、剥脱术是治疗大隐静脉曲张的经典术式,目前仍被广泛采用,只要术者牢记术后深静脉血栓形成并发症,采取相应措施,并配合低分子肝素治疗,可有效地降低术后患肢深静脉血栓形成的发生,同时不增加术后出血风险,达到满意的治疗效果。

    2016/2/16 17:59:37     访问数:2081
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏