下肢静脉曲张的硬化剂治疗

作者:崔佳森[1] 张婉[1] 
单位:复旦大学附属华东医院[1]

  下肢静脉曲张属临床常见病,其治疗方法多种多样。硬化剂治疗是微创疗法之一,该法是将硬化剂直接注入曲张静脉腔内,通过其化学刺激作用造成局部血管内皮损伤,进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩,使血管闭塞最终转化为纤维条索而达到治疗目的。该方法操作简单且经济,疗效佳、安全性高,兼顾美容特色,因此得到广泛开展。本文将对硬化剂治疗下肢静脉曲张做简单综述。
硬化剂种类:
  (1)清洁剂类硬化剂,通过干扰内皮细胞表面脂质代谢,并且这些物质容易与气体混合形成泡沫制剂,泡沫制剂具有较小剂量和较大内膜接触面的优点。如鱼肝油酸钠、聚多卡醇等。
  (2)化学性硬化剂,直接作用于内皮细胞使其坏死,内皮下胶原纤维裸露,促使血小板和纤维蛋白沉积,如多碘化盐、95%酒精等。
  (3)渗透型硬化剂,通过细胞内外渗透压的改变使内皮细胞脱水、坏死,高渗盐、高渗糖溶液无过敏反应和毒性反应,如Sclerodex、高渗葡萄糖、高渗盐水等。
  (4)中药制剂,如消痔灵注射液,其主要成分为五倍子、明矾等。
  目前临床常用的是聚多卡醇和鱼肝油酸钠,前者引起过敏反应最小,性价比较高。后者临床应用广泛、价格便宜,但是在实际使用中易产生过敏和皮肤坏死。
硬化剂治疗的配制方法:
  临床上硬化治疗剂在使用时根据硬化剂配制的方法可以分为液体制剂和泡沫制剂。 液体制剂是可配成不同浓度的硬化剂直接在曲张静脉内注射;泡沫制剂是将液体硬化剂与不同比例的气体混合后制作成泡沫再行注射治疗。
  在治疗过程中,为了增加疗效,必须增加液体硬化剂的使用量,但不良反应也随之出现,甚至比较严重。尤其在治疗粗大静脉曲张时,过度增加液体硬化剂用量,硬化的静脉走行径路条索感明显,色素过度沉着,影响美观,增加的硬化剂也导致肺栓塞的概率增加。另外液体硬化剂在静脉血管内易被血液稀释,层流效应的存在也会直接影响到硬化治疗的疗效[1]。
  泡沫硬化剂克服了这项缺点,泡沫硬化剂在所治疗的血管内能更有效地“驱血”,并延长泡沫硬化剂与血管壁的接触时间,增加接触面积,在增强治疗效果的同时,由于硬化剂本身用量减少,还可以大大降低不良反应的发生率。在注射泡沫硬化剂之前,可以抬高患肢使之高于心脏水平,增加静脉回流,以达到静脉腔内驱血的作用,同时曲张静脉管腔亦变细,使硬化剂在曲张静脉腔内达到更好的闭塞效果[1,2]。
泡沫硬化剂的制备:
  2005 年,Wollmann在Tessari法(涡流技术)[3]的基础上提出“EasyFoam”套装,这种套装已顺利地通过了一项多中心随机对照临床试验的测试[4]。具体如下:鱼甘油酸钠(2ml∶0.1g)1支、5ml和10ml一次性注射器各1支、三通 1只;方法:按鱼甘油酸钠与洁净空气1∶4的比例混合,然后充分推注20次即可形成乳白色泡沫备用(即时制作),前10次推注结束后最好将三通阀门关闭一半,再进行后10次的反复推注。这种方法产生的泡沫会更加细腻,黏稠,泡沫的稳定性较好,增加硬化治疗的效果。关于硬化剂与何种气体按何种比例混合,文献报道的治疗效果以液体硬化剂与气体的比例为1∶4效果最佳[5,6]。
硬化剂治疗的适应症及禁忌症:
  1、适应症:
  (1)毛细血管、网状静脉扩张和小静脉曲张,尤其是直径小于4 mm的小静脉首选硬化剂注射;(2)非隐静脉主干的大口径曲张静脉、属支静脉、交通经脉,宜先纠正主干静脉近端的返流和静脉高压;(3)大、小隐静脉曲张,虽然手术治疗仍为首选,部分患者仍可以根据静脉的口径、返流程度及症状轻重,选择合适的硬化剂注射;(4)术后残留的曲张静脉,不能耐受手术患者;(5)正在接受抗凝治疗的静脉曲张患者。
  2、禁忌症
  (1)绝对禁忌症:包括硬化剂过敏;胶原性疾病史;近期有血栓形成病史,伴有局部或全身性感染;卧床制动患者;下肢严重缺血患者。(2)相对禁忌症:包括过敏体质;妊娠早期和哺乳期;乳胶过敏;高凝状态(S蛋白缺乏等);有深静脉血栓形成复发或肺栓塞史;糖尿病微循环病变;未控制的高血压(如嗜铬细胞瘤)。
硬化治疗的用量及不良反应:
  硬化治疗过程中,必须严格掌握其适应症、禁忌症及控制硬化剂的用量。2006年4月第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议建议泡沫硬化剂用量控制在6~8ml 是安全的,但常规应在40ml以内的泡沫硬化剂均未见严重并发症的发生,若超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑矇等症状。据笔者经验,临床应用时需严格参照药品说明书推荐的用量。其次,对于大隐静脉主干及粗大曲张静脉,宜在超声导引下选择泡沫硬化治疗;而对一些毛细血管扩张和网状型静脉曲张,则可以选择液体制剂直接注射。
  硬化治疗的不良反应[7,8,9]主要是:1过敏反应,如局部皮肤发红、瘙痒。2局部静脉炎。3局部硬结。4局部疼痛(炎症刺激)。 5色素沉着:沉着物含有含铁血黄素,主要为硬化治疗后硬化剂长时间存在于静脉血管内所致。6皮肤坏死,主要为快速注射硬化剂致硬化剂外溢至血管外导致。7偏头痛样症状、短暂视觉障碍以及脑卒中。8 DVT及肺栓塞。9血管迷走反应,感觉异常和恶心。文献报道[10]严重的近期并发症(包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成)发生率小于1%、视觉障碍1.4%、头痛 4.2%、血栓性浅静脉炎 4.7%、穿刺点疼痛25.6%;此外,注射过量可能会发生干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黒朦等。而远期并发症主要是由于已经闭塞的静脉出现复通或部分再通而引起的并发症:如皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎、反复发作的血栓性浅静脉炎、下肢慢性溃疡等。
硬化剂治疗术后处理
  根据2006年第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议,认为大管径的静脉硬化治疗后需要即时加压,术后压迫对于取得最大治疗效果和减少局部并发症方面是一项重要措施[11]。至于加压的方法各有不同,有局部弹力绷带加棉垫缠绕和穿循序渐进弹力袜。一般于术后24h内以局部棉垫加弹力绷带缠绕为主并抬高患肢,24h后鼓励适量活动,避免剧烈运动并改为穿弹力袜3周,并且尽量减少增加腹压的机会,因为腹压的增加可致硬化闭塞的血管再通的可能性增加。硬化治疗术后即刻行走15~20min左右,可以降低深静脉血栓形成的风险。
硬化剂的临床应用方法。
  最早应用液体硬化剂治疗是在无任何导向设备的情况下,直视下经皮穿刺曲张静脉或蜘蛛静脉成功,多靶点、分次向血管内注射少量液体硬化剂,然后适当加压包扎24 h后改穿循序渐进弹力袜。
  近些年,诸多文献报道了使用超声及DSA引导之下进行硬化剂治疗下肢静脉曲张, 监控下的操作有空间分辨率高、实时监控、连续性强的优势[12]。李龙等[13]首先报道在DSA监视下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张,这些都避免了“盲目”注射。在具体的硬化治疗操作过程中,透视下利用泡沫硬化剂作为阴性对比剂,充盈并驱赶预先留在静脉内的阳性对比剂,达到直视下治疗曲张静脉的目的。
  近年来,联合手术治疗[14-17]下肢静脉曲张备受推崇,其取长补短的特性使得手术疗效更佳。如大隐静脉主干高位结扎联合硬化剂注射术,大隐静脉高位结扎剥脱、交通瓣膜关闭不全的交通支结扎加硬化剂治疗,静脉腔内激光闭合术加硬化剂治疗等。
  总之,硬化剂治疗下肢静脉曲张具有安全、有效、便捷、微创、可重复性强的优势。超声及DSA导引下的下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗,其空间分辨率高,增加了硬化治疗的可视性、可控性和安全性。无论是单纯硬化剂治疗,还是联合手术,硬化剂治疗的优势不容忽视。


参考文献
[1] Stücker M, Kobus S, Altmeyer P, et al. Review of published information on foam sclerotherapy[J]. Dermatol Surg, 2010, 36: 983 - 992.
[2] Bergan J, Cheng V. Foam sclerotherapy for the treatment of
varicose veins[J]. Vascular, 2007, 15: 269 - 272.
[3]  Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins [J]. Dermatol Surg, 2001, 27: 58 - 60.
[4]  Rabe E, Otto J, Schliephake D, et al. Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardized polidocanol foam(ESAF): a randomised controlled multicentre clinical trial [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35: 238 - 245.
[5] Eric Mowatt-Larssen, MD. management of secondary varicosities [J]. Semin Vasc Surg, 2010: 108.
[6] Morrison N, Neuhardt DL, Rogers CR, et al. Comparisons of side effects using air and carbon dioxide foam for endovenous chemical ablation[J]. J Vasc Surg, 2008, 47: 830 - 836.
[7] Hahn M, Schulz T, Junger M. Late stroke after foam sclerotherapy [J]. Vasa, 2010, 39: 108 - 110.
[8] Guex JJ. Foam sclerotherapy: an overview of use for primary venous insufficiency[J]. Semin Vasc Surg, 2005, 18: 25 - 29.
[9] Guex JJ, Allaert FA, Immediate JL, et al. 173 sclerotherapy sessions[J]. Dermatol Surg, 2005, 31: 123 - 128.
[10] Jia X,Mowatt G,Burr JM,et al.Systematic review of foam sclero therapy for varicose veins [J].Br J Surg,2007,94(8):925-936.
[11] Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR, et al. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomized controlled trial with or without compress[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, 39: 500 - 507.
[12] Knight RM, Vin F, Zygmunt JA. Ultrasonic guidance of injection into the superficial venous system [M]. Stemmer R (eds). Phlebologie. Paris: John Libbey Eurotext, 1989: 339 - 341.
[13] 李龙, 李彦豪, 曾欣巧, 等. X 线透视引导下下肢静脉曲张 泡沫硬化治疗的技术方法和疗效观察[J]. 中华放射学杂志, 2010, 44: 1180 - 1184.
[14]付娟,宿志庆,张义文。大隐静脉高位结扎加硬化疗法治疗下肢静脉曲张[J]。山东医药,2005,45(21): 74 。
[15]刘鹏,王非,林凡,等。激光治疗下肢静脉曲张200例报告[J]。中国实用外科杂 志,2003,23(4):240.
[16]王春雨,闫五玲。中西医结合微创治疗下肢浅静脉曲张[J]。中国中西医结合外科杂志,2009,15(3):276-278.
[17]王小平,粟文娟,宋武,等。微波腔内凝固结合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张[J]。临床外科杂志,2006,14(5):286-288.


    2016/2/16 13:17:33     访问数:2591
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏