大隐静脉曲张术后肺栓塞问题的探讨

   自20世纪初。Homans提出下肢浅静脉曲张的概念和治疗方法以来,静脉曲张高位结扎剥脱术作为传统的手术方法已开展100多年,至今全世界仍有很多医院在应用。Hayden等2001年报道了在静脉曲张的开放手术中深静脉血栓形成的发生率约为0.5%,而肺栓塞的发生率约为0.16%。90%的患者栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)。随着生活水平的提高,对手术后美容的需求,国内相继开展了激光、射频注射等治疗手段,但有报道:其术后的DVT及PE的发生率与传统手术并无明显降低。还有很多医院在开展硬化剂的注射,一般情况下硬化剂多作为辅助的手段来解决迂曲的大隐静脉属支,但也有部分医师将硬化剂直接用于大隐静脉主干,目前尚未见到大隐静脉主干硬化剂注射发生肺栓塞的比例报道,但在学术交流中有不少肺栓塞的报告。因此,我们对大隐静脉主干的硬化剂注射持谨慎的态度。
   对单纯下肢静脉曲张手术患者围手术期DVT的预防是减少静脉曲张术后PE发生率的关键。静脉曲张手术过程中创伤激发体内的高凝状态、术中股静脉的损伤、大隐静脉残端过长、麻醉效应、大隐静脉分支血栓的蔓延及术后长期卧床等因素易导致下肢深静脉血栓形成。我院的下肢静脉曲张手术早期一般游离至靠近大隐静脉汇入股静脉的入口处结扎,残端保持在0.5厘米,近年来我们认为大隐静脉的属支的保留,不是导致静脉曲张的原因,因此在术中主要结扎股内侧的属支,在游离大隐静脉主干至较大属支处结扎、切断大隐静脉。剩下的主干由于有属支的回流,血栓形成的风险降低,这样减少了大隐静脉主干残留过长的问题。术后不使用止血药物,同时术后抬高患肢超过心脏平面,以助于下肢血液回流,并鼓励患者于术后24小时内下床活动。有文献报道:弹力绷带加压包扎也是一种预防术后下肢深静脉血栓形成安全、有效的方法。
   统计我科近年来的1187例静脉曲张手术患者中有3例并发有肺栓塞,发生率约为0.25%,结合DVT的高危因素:高龄、吸烟、心肺功能不全、血小板异常、高血压病及有血液高凝风险,回顾性分析此3例肺栓塞患者术前资料均能发现1—3项高危因素的存在。有文献报道麻醉方式、手术时间长短是手术患者术后下肢DVT的独立危险因素,有学者认为,相对于全身麻醉,硬膜外麻醉对血流动力学和纤溶凝血系统的影响更小,更有助于下肢DVT的预防。而我院的下肢静脉曲张手术则大部分是在全身麻醉下完成,这可能也是我院术后PE发生率较高的原因之一。本院发生的肺栓塞患者经抗凝溶栓治疗后均痊愈出院。但笔者在近几年的会诊中遇到当地医院4例静脉曲张术后,肺栓塞死亡的病例,导致严重的医患纠纷。和手术医师沟通后发现4例患者中1例大隐静脉中血栓形成,而于术中发生栓子脱落死亡,2例患者因医师未交待早日活动,于术后6天左右第一次下床时发生肺栓塞而死亡,另一例形成血栓原因不明。
   大隐静脉曲张是血管外科中最常见的疾病,也是血管外科中手术量最大的手术。但在患者心目中这只是一个“小手术”,一旦出现严重的肺栓塞或因此而死亡就将导致严重的医疗纠纷问题。如何减少肺栓塞就是我们血管外科医师需要认真面对的问题。减少肺栓塞的关键就是减少下肢深静脉血栓形成的几率及正确的手术方式选择。我们对此总结如下:1、术前的风险评估需要重视,深静脉的造影可以帮助我们发现很多问题。(如髂静脉受压综合征、腘静脉受压综合征、深静脉血栓形成后遗症等)。2、术后不要使用止血剂。3、尽早让患者进行下肢的活动。4、对于大隐静脉主干的新鲜血栓不要急于手术,可等血栓稳定后再行手术。笔者曾在多次手术中发现一些大隐静脉主干的血栓已突入股静脉。5、大隐静脉主干的硬化剂注射治疗要慎重。6、由于大隐静脉曲张的患者术后1-2天就出院,出院后对患者进行DVT预防的宣教也很重要。
   在本组的病例中虽然发现下肢深静脉血栓形成的患者及肺栓塞的患者比例很小,但我们知道我们看到的仅仅是冰山一角。因为80%的DVT症状不明显或仅有小腿腓肠肌的酸痛,而80%的肺栓塞也是没有症状的。实际上临床上发生的DVT和PE要远高于我们所发现的病例。因此大隐静脉曲张在血管外科中虽只是一个“小疾病”,仍需要我们血管外科医师认真对待,仔细观察。也迫切需要在业内建立规范化的治疗共识,并在全国进行推广。减少因人为的原因导致的肺栓塞,不仅有利于患者的健康,也有利于医师的保护。

    2016/2/14 13:25:53     访问数:1832
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏