激光腔内闭合术治疗下肢静脉曲张疗效的meta分析

作者:潘烨[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]
  原发性下肢大隐静脉曲张是常见疾病,成人发病率在28-35%【1,2】。大隐静脉(the great saphenous vein,GSV)高位结扎加剥脱术(High ligation and stripping,HLS)仍具有金标准的意义【3】,但超声发现其5年复发率达30%-40%【4-6】;近十余年出现了多种旨在替代HLS的微创治疗静脉曲张的方法,包括腔内激光治疗(Endovenous laser therapy,EVLT)、射频消融术(Radiofrequency ablation,RFA)和泡沫硬化剂治疗(Foam sclerotherapy)等【7,8】。。
  虽然各家报道的EVLT单宗临床病例组的疗效大都非常鼓舞【9-12】,但缺乏和HLS前瞻性随机对照研究(Randomised Controlled Trial,RCT),对有效性和复发率等结果的可信度、说服力较低。本文采用循证医学的原理和方法分析国内外现有资料,以期对EVLT的疗效做出客观评估和价值定位。
资料与方法
一、检索策略
  使用MEDLINE、PUBMED和The Cochrance Liberary电子数据库检索文献,限定出版日期终止时间为2014年12月,未设定起始日期。检索词包括:varicose vein;chronic venous incompetence; endovenous laser ablation; endovenous laser treatment; endovenous laser therapy。简单检索用布尔逻辑运算连接检索词。
二、研究资料纳入和排除标准
  纳入标准:前瞻性临床对照研究;直接对比EVLT和HLS治疗下肢静脉曲张的疗效和并发症情况;包括所有波长和能量的激光。排除标准:回顾性临床研究;单行EVLT的研究;联合其他治疗方法的研究;对比EVLT和其他静脉腔内治疗,与HLS无关的研究;非英文文献。
三、资料提取、质量评价和统计分析
  按纳入和排除标准筛选文献,将术后早期GVS闭合率,术后1年、2年的复发率从选定的研究中提取出来,作为主要的统计指标。对入选研究使用改良Sackett分级法进行质量评价。采用Cochrane协作网的RevMan 5软件进行统计分析,绘制“森林图”。
  结果
 

一、     纳入资料概述

最终有13项符合标准的研究入选本meta分析。各纳入研究的一般临床情况和质量评价见表1。13项研究共包括2245条患肢,其中1128条患肢进行EVLT,1117条患肢实施HLS。各组研究病例CEAP分级以C2-C4为主(超过95%),无C0、C1病例,C5、C6患者比例不超过5%。

表1  各纳入研究的一般情况及质量评价

作者

年代

试验

设计

患肢数

改良

分级

分组情况

激光波长及模式

随访时间

Medeiros等【13】

2005

RCT

40

I

EVLT(n=20)

HL/S(n=20)

810nm,脉冲

9个月

Vuylsteke等【10】

2006

前瞻性,非随机

242

II

EVLT(n=118)

HL/S(n=124)

980nm,连续

9个月

Mekako等【14】

2006

前瞻性,非随机

132

II

EVLT(n=70)

HL/S(n=62)

810nm,连续

3个月

Darwood等【15】

2008

RCT

103

I

EVLT1(n=42)

EVLT2(n=29)

HL/S(n=32)

810nm,

EVLT1组脉冲;EVLT2组连续

1年

Kalteis等【16】

2008

RCT

95

I

EVLT(n=47)

HL/S(n=48)

810nm,脉冲

4个月

Theivacumar等【12】

2009

前瞻性,非随机

137

II

EVLT(n=73);

HL/S(n=64)

810nm,脉冲

2年

Rasmussen等【17,18】

2010

RCT

137

I

EVLT(n=68)

HL/S(n=69)

980nm,脉冲

2年

Christenson等【19】

2010

RCT

200

I

EVLT(n=100)

HL/S(n=100)

980nm,脉冲

2年

Pronk等【20】

2010

RCT

130

I

EVLT(n=62)

HL/S(n=68)

980nm,连续

1年

Carradice 等【21,22】

2011

RCT

276

I

EVLT(n=139)

HL/S(n=137)

810nm,连续

1年

Rass等【23】

2011

RCT

346

I

EVLT(n=185)

HL/S(n=161)

810nm,连续

2年

计划5年

Rasmussen等【24】

2011

RCT

287

I

EVLT(n=144)

HL/S(n=143)

980nm;1470nm,

连续,脉冲

1年

Disselholf等【25,26】

2011

RCT

120

I

EVLT(n=60)

HL/S(n=60)

810nm

5年

二、术后复发情况分析

1. 术后早期大隐静脉闭合率

有9项研究记录了EVLT和HLS术后早期(不同研究的随访时间在1周-12周间)多普勒彩超随访情况。多普勒彩超检查发现在术后早期EVLT组和HLS组中分别有21条和16条GSV全部或部分开放,总闭合率分别为97.3%和97.6%,差异无统计学意义(P=0.67),见图1。

Figure 1  Early occlusion rate of GSV detected by duplex ultrasonography

2. 术后1年复发情况分析

(1)术后1年多普勒彩超发现的复发

共有6项研究比较术后1年多普勒超声随访情况。超声发现的复发包括GSV部分或全部再通、血液返流,探及穿支静脉返流,新生血管形成(尤其是隐股静脉交接处)等情况。EVLT和HLS组总复发率分别为9.2%和9.6%,差异无统计学意义(P=0.74),见图2。

Figure 2  Recurrence rate detected by duplex ultrasonography at one year

(2)术后1年临床复发率

6项研究提供了术后1年静脉曲张临床复发情况。EVLT组和HLS组共包括1040条患肢,合并计算的1年复发率分别是7.3%和10.7%,无统计学差异(P=0.63),见图3。

Figure 3  Clinical recurrence rate at one year

2. 术后2年复发情况分析

(1)术后2年多普勒彩超随访情况

全部入选研究中有5项随访至术后2年,其中4项研究记录了术后2年多普勒超声随访情况。EVLT和HLS组分别包括393条和357条静脉曲张患肢,总复发率分别为16.0%和12.0%,差异无统计学意义(P=0.66),见图4。

Figure 4  Recurrence rate detected by duplex ultrasonography at two year

(2)术后2年临床复发率

随访至2年的5项研究均记录了两组的临床复发情况。EVLT组和HLS组共包括887条患肢,合并计算的2年复发率分别是15.4%和18.8%,无统计学差异(P=0.15),见图5。

Figure 5  Clinical recurrence rate at two year


(3)术后5年复发情况
  只有Disselholf等的一项研究随访至术后5年,该研究报道的EVLT组和手术组5年随访期多普勒超声发现的复发率分别为49%和38%,两组间无显著差异。
  讨论
  静脉曲张术后复发的主要原因和方式包括闭塞的GSV再通、隐股静脉交接处(Saphenous-femoral junction,SFJ)新生血管形成、穿支静脉反流等。但超声检查发现EVLT和HLS复发方式并不相同。Theivacumar等【12】发现在2年随访期,HL/S组超声发现的SFJ新生血管形成远高于EVLT组(18% vs 1%),是传统手术后复发的主要原因之一,而EVLT的主要复发方式是闭塞的GSV部分或完全再通。Rass等【23】的研究也发现类似的结果。其他文献报道的传统手术后新生血管形成发生率8-16%【27-31】,这与不同的随访期、手术技术及不同超声敏感性和超声检查者技术等因素有关。由新生血管形成引起的复发多出现在术后1-5年,这预示着明显出现临床复发需要较长时间,特别对于那些GSV抽剥较彻底的患者,复发往往来源于新血管形成。Maeseneer等【27】已经证明随访期1年的新生血管形成发生率可以预测5年后的复发率。EVLT术后早期轴向静脉再通发生几乎都与使用低能量密度激光有关(<60J/cm)。如果使用>70J/cm,这种类型的复发有望减少【32】。Disselholf等的试验是唯一一项随访满5年的纳入研究,其结果显示EVLT组和手术组5年复发率分别为49%和38%,两组间无显著差异。远期(5年以上)术后复发情况,还有待其他更多RCTs的随访结果。
功能不全的穿支静脉是造成HLS和EVLT术后复发的原因之一,有报道在手术后静脉曲张复发中14%是因功能不全的穿支引起【33】。传统手术处理这类位于膝下的穿支有增加隐神经损伤的风险。从这一角度来看,通过术前良好的超声定位,EVLT可以在不损伤隐神经的前提下消除特定位置的穿支静脉【34】,这是其潜在的优势之一。

  本研究通过循证医学的方法分析现有的RCTs和前瞻性非随机对照研究,显示与传统手术相比,EVLT术后早期和中期疗效与传统手术相当,是治疗下肢静脉曲张有效的方法。而远期复发情况还有待更多RCTs的随访结果。

参考文献
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